黃海安

隨著外科內(nèi)固定技術(shù)的逐步發(fā)展，股骨干骨折已經(jīng)不再是治療的難點(diǎn)［1］。然而由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差異較大，部分外科醫(yī)生治療理念落后和手術(shù)技巧不熟練，股骨干骨折術(shù)后骨不連出現(xiàn)率仍較高。本研究回顧性分析30例股骨干骨折術(shù)后骨不連的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本資料以2006年7月至2012年6月本院骨科收治股骨干骨折術(shù)后骨不連患者30例為研究對象，其中男21例，女9例;年齡18～59歲，平均年齡39歲。左側(cè)股骨干骨折18例，右側(cè)股骨干骨折12例。墜落傷8例，車禍傷16例，跌摔傷2例。部位:中段20例，上段6例，下段4例。粉碎性骨折20例，螺旋形骨折3例，開放骨折5例，斜形骨折2例。骨折AO分型:A型5例，B型12例，C型13例。固定方法:進(jìn)口AO加壓鋼板內(nèi)固定5例，國產(chǎn)加壓鋼板內(nèi)固定13例，髓內(nèi)釘固定9例，外固定架固定3例。X線片檢查見骨折線，無連續(xù)骨痂;其中螺釘退出、鋼板松動8例，鋼板斷裂6例，髓內(nèi)釘斷釘5例。

1.2 治療方法 硬膜外麻醉，以骨折端為中心，作股前外側(cè)入路，暴露骨折部位，常規(guī)取出原內(nèi)固定物，外固定架和髓內(nèi)釘，清除骨折端硬化增生的骨質(zhì)和纖維組織，逐級打通閉鎖髓腔(先長骨干骨折段逆行擴(kuò)髓，后短骨干骨折段順行擴(kuò)髓)，手法牽引復(fù)位。進(jìn)行植股，所有患者均采用自體髂骨植骨，將髂骨剪成骨粒和骨條，植骨量以壓實(shí)填充骨缺損部位為準(zhǔn)，植骨完成后，采用AO加壓鋼板內(nèi)固定8例，AO股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定19例，AO單管單臂架外固定3例。切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后臥床，預(yù)防性應(yīng)用抗生素5 d，常規(guī)48 h拔除引流管，術(shù)后3 d于床上主動活動膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，7 d后進(jìn)行肢體功能鍛煉，2個(gè)月后逐步進(jìn)行部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪7～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為5～11個(gè)月，平均6.9個(gè)月。依據(jù)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評定臨床治療效果［2］:優(yōu):局部無異?；顒雍蛪和矗钦劬€消失，皮質(zhì)骨與骨痂融合，負(fù)重活動正常;良:局部無異?；顒雍蛪和矗梢姽钦劬€，有多量骨痂跨越骨折斷端，部分負(fù)重活動;差:局部無反?；顒?，有輕度壓痛，骨折線明顯，僅有少量骨痂跨越骨折斷端，不能進(jìn)行負(fù)重活動。本組獲優(yōu)16例，良11例，差3例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后骨不連原因分析 股骨干骨折術(shù)后骨不連原因分析如下［3，4］:①操作不當(dāng):手術(shù)醫(yī)生操作粗暴，沒有嚴(yán)格遵循內(nèi)固定原則，不夠細(xì)致細(xì)心，骨膜剝離范圍過大，影響斷端血供，軟組織損傷重，致骨折端及硬化骨壞死。沒有對骨折傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，致使污染物及壞死組織存留在骨折端傷口內(nèi)，導(dǎo)致骨折部位長期持續(xù)炎性反應(yīng)，金屬固定物長時(shí)間處在炎性環(huán)境發(fā)生電解反應(yīng)，造成破壞的骨折端吸收產(chǎn)生間隙，本組有6例患者由此類原因造成。②內(nèi)固定材料選材不當(dāng):如粗細(xì)不適合、內(nèi)固定物長短、鋼板未預(yù)彎，螺絲釘過少、過短等，本組9例骨折不連由此原因所致。③復(fù)位不正確或粉碎性骨折隨意遺棄骨碎塊，使骨折端出現(xiàn)間隙及缺損，對骨缺損者未進(jìn)行植骨，造成成骨細(xì)胞不能成骨橋接等。本組粉碎性骨折20例，其中9例存在骨缺損而原來的手術(shù)未進(jìn)行植骨。④術(shù)后功能鍛煉不當(dāng):負(fù)重活動過早，被動活動中使用暴力，本資料中有6例骨折手術(shù)3～4個(gè)月后X線片見骨愈合良好，但經(jīng)不恰當(dāng)功能鍛煉后部分患者出現(xiàn)骨折處成角畸形;鋼板斷裂;螺絲釘退出;髓內(nèi)釘彎曲等。

3.2 股骨干骨折術(shù)后骨不連的處理 對于原手術(shù)髓內(nèi)釘選擇不者，改用直徑合適的交鎖髓內(nèi)釘，或選擇AO鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng);對于嚴(yán)重骨缺損、股骨干下段骨折、軟組織和皮膚狀況差者，采用AO單管單臂架外固定;中段骨折原手術(shù)鋼板選用不合適者，改用AO交鎖髓內(nèi)釘或選擇合適鋼板。術(shù)中應(yīng)注意:務(wù)必做到骨折解剖復(fù)位;剝離骨膜2 mm左右，維持好骨折局部和軟組織血運(yùn);內(nèi)固定務(wù)必牢固可靠;鋼板預(yù)彎塑形可以減少骨折端應(yīng)力阻擋;不必強(qiáng)求順行擴(kuò)髓，可以先對長骨干骨折段逆行擴(kuò)髓，后短骨干骨折段順行擴(kuò)髓，這種操作方式更為簡便，容易把擴(kuò)髓方向控制到股骨干中心，減少髓內(nèi)針入口的損傷;應(yīng)用與髓腔匹配的較大直徑的髓內(nèi)釘，可以增加髓腔與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積以及增強(qiáng)髓內(nèi)釘強(qiáng)度，由此降低了斷釘率，加強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)固性［5］。術(shù)中植骨材料盡量采用自體髂骨，因自體具有原始成骨細(xì)胞，具備骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)等特性。術(shù)后早期積極合理地活動鄰近關(guān)節(jié)，根據(jù)X線片表現(xiàn)，逐漸增加負(fù)重，康復(fù)鍛煉由部分提高至完全負(fù)重，達(dá)不到骨性愈合者，鍛煉避免完全負(fù)重，否則內(nèi)固定物可能斷裂，不應(yīng)該操之過切。骨缺損嚴(yán)重者，則應(yīng)該嚴(yán)格制動。

［1］ Debrauwer S，Hendrix K，Verdonk R.Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titanium alloy nail.Acta Orthop Belg，2000，66:484．

［2］ Johner R，Raccaud O，Dournow J.Standard radiological study of the knee.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341．

［3］ 王建軍.股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后不愈合43例原因分析.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(7):615-616．

［4］ 王鵬建，梁戈，張世華，等.股骨干骨折內(nèi)固定失敗的原因分析. 中國矯形外科雜志，2003，11(14):949-951．

［5］ 張建國，林楓松，張鐵良.帶鎖髓內(nèi)釘應(yīng)用中的幾個(gè)問題.中華骨科雜志，2005，25(3):181-184．