李志娟

在以前的技術(shù)條件下，諸多的患者都在疾病早期因治療不妥當(dāng)導(dǎo)致死亡，近年來，隨著科技的不斷發(fā)展，重癥胰腺炎的治療方法也得到不斷的改進，大大提高了它的治愈率，但死亡率仍然保持在15%居高不下。胰腺炎重癥及并發(fā)癥的重要標(biāo)志之一就是感染性的休克，若是處理的不夠妥當(dāng)，則會引起序貫連續(xù)性的反應(yīng)出現(xiàn)，在初期可出現(xiàn)患者器官的功能不全等綜合征，有可能發(fā)展到器官功能的衰竭，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡?，F(xiàn)對于我院從2011年1月到2012年12月收治的50名患有急性胰腺炎的患者中的20例發(fā)生感染性休克的患者進行研究，分析如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料 在50例的患者中，男29例，女21例;年齡35～70歲，平均年齡為40歲。其中重癥胰腺炎并發(fā)感染性休克占有20例，而這些均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥胰腺炎診治指南。其中8例為膽原性胰腺炎，3例與暴飲暴食飲酒有關(guān)，2例與肥胖高血脂有關(guān)。所有患者均使用低分子肝素鈉治療，其12例為手術(shù)，1例死亡，原因是多器官功能衰竭，從而導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征［1］。

1.2 手術(shù)與方法 非手術(shù)治療的方法有如下幾步:第一、通過ICU進行檢查;第二、胃腸減壓法;第三、對患者進行吸氧并記錄液體的進出量;第四、進行強有力的抗感染的措施;第五、抑制胰腺的和胃酸的分泌物;第六、減少患者炎癥因子的釋放;第七、每天注射2次肝素鈉，每次45 mg;第八、保持水電解質(zhì)的平衡。手術(shù)的治療方法有:十二指腸鏡的治療法、內(nèi)鏡治療。

2 結(jié)果

這20例重癥性重癥急性胰腺炎并發(fā)感染性休克病者，有15例采取上述的非手術(shù)的治療方法，在內(nèi)環(huán)境比較穩(wěn)定的條件下，3例患者一周內(nèi)的淀粉酶、凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)均趨于正常，1例患者病情加重，在一天之內(nèi)行開腹膽囊造瘺和膽總管探查4管引流治療后病情好轉(zhuǎn)，3例患者在18 h之內(nèi)行開腹膽囊切除膽總管探查4管引流，3例于半個月之后采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開網(wǎng)籃取石。經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流的患者有1例，有3例因病情危急死亡。5例患者行手術(shù)治療，病情得到一定的控制［2］。

3 討論

重癥胰腺炎并發(fā)感染性休克有如下的特征:常因膽原性的胰腺炎，常見的重癥胰腺炎在早期和晚期，容易出現(xiàn)器官功能的損害或者衰竭，死亡率頗高，還伴有凝血改變。有專家學(xué)者稱重癥胰腺炎感染性休克凝血的改變與SIRS炎癥介質(zhì)的失控有密切的關(guān)系，凝血功能的改變是SRIS發(fā)展的重要組成部分。白介素、內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子均能有效的促進患者的凝血反應(yīng)，因此彌漫血管的內(nèi)凝血DIC則是受感染嚴(yán)重的一個非常重要的階段，雖然臨床上并未出現(xiàn)DIC的情況，但是感染凝血的改變正在持續(xù)不斷的發(fā)生。隨大量的微血栓在患者毛細(xì)血管內(nèi)的沉淀，血管內(nèi)血流速度變緩，患者缺血缺氧現(xiàn)象加重，休克也隨之加重。也有數(shù)據(jù)顯示在正常的情況下，人體的機體凝血的系統(tǒng)是以精細(xì)的調(diào)控凝血或者抗凝平衡使人體的血液能夠正常的流動，又能嚴(yán)格的控制出血量。在患者患有重癥感染時，其機體在病原體及代謝產(chǎn)物和炎性反應(yīng)等外界刺激的作用下，使得患者的內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞大量產(chǎn)生組織因子，從而激活外源性凝血的重要途徑，并通過不同的環(huán)節(jié)參與進來，且最終能激活患者廣泛的凝血反應(yīng)。同時還能夠刺激患者的肝臟產(chǎn)生出纖維蛋白原等來增強患者的凝血反應(yīng)，然而，內(nèi)源性的抗凝物質(zhì)蛋白C和抗凝蛋白III在感染時則會顯著的下降，而腫瘤壞死因子等又能夠致使纖溶酶原激活物的抑制物不斷產(chǎn)生，出現(xiàn)纖溶反應(yīng)受抑制的情況。感染性的休克使凝血活化，能夠減少患者出血的機會，但容易導(dǎo)致血栓的發(fā)生，尤其是纖溶的抑制，更容易導(dǎo)致血栓的出現(xiàn)，使器官損傷加重，可能造成患者諸多器官中的微血管血栓的形成，從而導(dǎo)致DIC的出現(xiàn)。出現(xiàn)重癥胰腺炎感染性休克的情況，應(yīng)該做緊急的處理，務(wù)必要選擇最合適的時機和最正確的方式，這是決定治療成敗的關(guān)鍵因素［3］。麻醉易加重患者的休克，同時手術(shù)的創(chuàng)傷和毒素的吸收也能加重患者的休克，所以在休克狀況下是不宜手術(shù)的，手術(shù)極易造成患者產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克，最終導(dǎo)致患者的死亡。

［1］ 萬赤丹，熊炯炘，劉濤，等．重癥胰腺炎并發(fā)胰性腦病的臨床分析．腹部外科，2004，17(3):18-20．

［2］ 劉軍濤，于文麗．重癥急性胰會腺炎的護理體會．中國實用醫(yī)藥，2010，5(29):44-45．

［3］ 葛塬．重癥急性胰腺炎血液濾過治療臨床應(yīng)用．健康必讀(下旬刊)，2011，5:81．