張俊霞 陳海娟

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally irnserted centralCathcte，PICC)，PICC因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應(yīng)用［1］。我院從2011年11月起，在NICU低重兒開展了PICC技術(shù)，共計62例，留置時間4～63 d。

1 一般資料

選擇2011年11月至2013年元月在本院NICU住院進行PICC置管的低出生體重兒共62例，其中男29例，女33例，胎齡＜33周35例，≤30周26例，＞36周1例，體重＜1000 g 2例，1000 g～1500 12例，≤1500 g～1800 46例，＞1800 g 2例合并呼吸暫停綜合征13例，窒息9例。

1.1 方法

1.2 材料及操作 1.9Fr單腔無導(dǎo)絲導(dǎo)管 ①必須先評估患者病情及全身情況，考慮患者血象有無感染和凝血情況、體重、皮膚完整性。征得家屬同意并簽訂知情同意書，由PICC置管資格護士進行操作。②選擇靜脈:穿刺時選擇粗大彈性好的血管，貴要靜脈管粗、直、靜脈瓣少、途徑也最短，可做為首選［2］。90%PICC在貴要靜脈穿刺，而且一般都首選右側(cè)。肘正中靜脈粗、直、方便活動，靜脈瓣較多;頭靜脈前粗后細且高低不平，進入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折腋靜脈［3］③在穿刺前準確的導(dǎo)管測量，患兒置于操作臺仰臥位，手臂外展90°，稍抬起患兒胸廓，從穿刺點起，沿血管走向達右胸鎖關(guān)節(jié)外加0.5～1 cm。④準備用物:PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、稀釋肝素帽、生理鹽水規(guī)范洗手、戴口罩、帽子，嚴格消毒整個穿刺側(cè)肢體，穿無菌衣、戴無菌手套、鋪無菌巾，將導(dǎo)管護套剝開，裁剪導(dǎo)管至預(yù)計測量長度，將裁剪后導(dǎo)管注入液體;裁剪小紗塊。置于預(yù)熱好的遠紅外輻射臺，給予心電監(jiān)護，助手協(xié)助抽吸生理鹽水;由助手協(xié)助擺放正確體位，嚴格消毒后，由助手扎止血帶，用穿刺鞘進行穿刺，進針角度為10～30°，見回血后再進行少許送鞘，撤出穿刺針，最后將導(dǎo)管沿導(dǎo)入鞘送入中心靜脈至預(yù)測長度，固定撤出撕裂導(dǎo)入鞘，然后連接肝素帽，生理鹽水正壓封管，穿刺點局部消毒，3 m貼固定并以無菌紗塊覆蓋出壓迫穿刺點，避免穿刺后出血，如有出血，延長壓迫時間直至完全止血。然后通知放射科攝片定導(dǎo)管前端位置，嚴密觀察并記錄導(dǎo)管及所有相關(guān)信息，如導(dǎo)管批號，所穿刺靜脈及置入長度，外留管長度，拍片定位并詳細記錄。

2 PICC常見問題及處理措施

2.1 PICC最常見的問題是出現(xiàn)機械性靜脈炎 導(dǎo)管置入困難是機械性靜脈炎的高發(fā)因素，Loewen-Thal等［4］認為機械性靜脈炎的發(fā)生與PICC置管困難，置管過程中嘗試的次數(shù)呈正相關(guān)所以PICC護士必須經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，有扎實的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技術(shù)，盡量保證一次成功，減少機械性靜脈炎的發(fā)生率，避免重復(fù)過快穿刺，造成內(nèi)膜損傷，如果送管困難不可強行送管，應(yīng)分析原因并采取措施。

2.2 導(dǎo)管堵塞 ①原因是液體輸完后未及時更換導(dǎo)致回血或者患兒哭鬧返血時未及時處理，或者未采取正壓封管防范:及時更換液體，給予脈沖式?jīng)_洗或正壓封管，輸液間歇用10 u/ml肝素液封管。②藥物發(fā)生配伍禁忌，沉淀可導(dǎo)致堵管，所以作為護士應(yīng)嚴格掌握藥品配伍禁忌。

2.3 導(dǎo)管尖端異位漂移，患兒哭鬧或劇烈運動會引起異位，盡量避免患兒過度哭鬧。

3 護理要點

3.1 保持穿刺部位干燥，術(shù)后24 h更換敷貼，嚴密觀察穿刺部位有無滲血、紅、腫、固定不牢或發(fā)現(xiàn)有潮濕污染要隨時更換，以后連同肝素帽每周更換1～2次，揭去敷料時應(yīng)順導(dǎo)管方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管。隨時觀察穿刺部位有無條索狀紅腫、可局部理療或可預(yù)防性應(yīng)用喜療妥。

3.2 液體盡量24 h維持，每6～8 h用10 ml注射器抽取0.9%N-S1-2 ml脈沖式?jīng)_管，或用5～10 u/ml肝素液。如有回血，要及時處理。

3.3 做好固定，以防脫管或暴露穿刺部位。導(dǎo)管固定不當易導(dǎo)致導(dǎo)管移位或斷裂。

3.4 每天測量左右側(cè)臂進行對比并及時記錄。發(fā)現(xiàn)異常變化及時進行對應(yīng)處理。

3.5 拔管時，嚴格按照無菌操作，動作輕柔，規(guī)范穿刺部位消毒輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過度，以防斷管，拔管后24 h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免引起穿刺點滲血或感染。拔出后要嚴格細心的檢查導(dǎo)管的完整性，并在導(dǎo)管尖端3 cm左右作細菌培養(yǎng)并作好拔管記錄。

4 結(jié)論

4.1 PICC置管有一定的優(yōu)越性，避免反復(fù)穿刺造成的疼痛及藥液外滲對患兒造成的不良后果

4.2 通過實踐總結(jié)了PICC在低出生體重兒的應(yīng)用效果及護理措施，認為PICC技術(shù)在NICU早產(chǎn)兒及低出生體重兒應(yīng)用中安全可靠?？蓽p少反復(fù)穿刺給患兒痛苦及降低感染機會，減輕護士工作量，值得推廣。

［1］ kung GC，Moore p，MceLhinney，DB，et al.Retrograde transcatheter coil embolization of congenital coronary fistulas in infant and yong children．pediatr cardiol，2003，24(5):448-453．

［2］ 沈建英，呼濱．經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用．中華護理，2001，36(10):786．

［3］ 張巍，王丹華主編．早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)．北京人民衛(wèi)生出版社，2008:294-295．

［4］ loe wenthal MR Dobson PM Starkey RE，et al.The peripherally inserted centherer．