何瀏銘

廣西省欽州市婦幼保健院，廣西省欽州市 53500

隨著科技的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率也在不斷的提高，現(xiàn)有研究表明，多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率能達(dá)到40%，甚至60%[1]。這樣一來(lái)，剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥也應(yīng)運(yùn)而生。其中，剖宮產(chǎn)切口憩室就是主要的并發(fā)癥之一，它是子宮的黏膜突出，產(chǎn)生局部擴(kuò)張或囊狀凸出，主要是在子宮受損后而愈合不良導(dǎo)致形成憩室?；颊叱３?huì)出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血淋漓不盡和經(jīng)血多等癥狀。B超是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的常用方法，即簡(jiǎn)便又無(wú)創(chuàng)，但是由于剖宮產(chǎn)切口憩室狹小，如果只依靠超聲容易產(chǎn)生漏診和誤診。宮腔鏡可以直接觀察到剖宮產(chǎn)切口憩室的位置，但是對(duì)于憩室比較深的患者會(huì)有盲區(qū)，單獨(dú)使用也有漏洞。如果二者結(jié)合就能很好的明確子宮憩室的大小、部位、深度、方向以及子宮內(nèi)多種膜層的基本情況。為探究宮腔鏡聯(lián)合B超在剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷及治療中的應(yīng)用，該研究通過(guò)對(duì)該院2011年9月—2012年9月收治的20例剖宮產(chǎn)切口憩室患者采用宮腔鏡聯(lián)合B超技術(shù)進(jìn)行診斷和治療，表明了該技術(shù)的可行性、有效性、簡(jiǎn)便性、安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選的20例患者年齡為24～39歲，平均29.8歲。15例為初產(chǎn)婦，5例經(jīng)產(chǎn)婦；14例患者接受子宮下端剖宮產(chǎn)，6例患者接受的是腹膜外剖宮產(chǎn)；10例患者因胎膜早破實(shí)行剖宮產(chǎn)，6例患者因有剖宮史實(shí)施剖宮產(chǎn)，4例患者是患者要求實(shí)施剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)前，所有患者月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)血量均正常，剖宮產(chǎn)后，所有患者出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)血量增加及淋漓不盡的癥狀，其中11例患者的月經(jīng)期延長(zhǎng)為15～25 d，9例患者的經(jīng)血量明顯增加。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 患者憋尿后，采用宮腔鏡聯(lián)合B超的方法，觀察切口憩室的大小、形態(tài)、宮頸管及宮腔的情況。同時(shí)要對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行活檢，排除子宮內(nèi)膜病變。記錄患者的患病變情況。

1.2.2 治療方法 手術(shù)要在患者月經(jīng)結(jié)束后的一周內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前1晚放置宮頸擴(kuò)張棒，旨在擴(kuò)張宮頸。所有患者接受全身麻醉后，通過(guò)B超和宮腔鏡的觀察引導(dǎo)，設(shè)置20kPa的壓力，同時(shí)選用5%的葡萄糖溶液作宮腔膨?qū)m的介質(zhì)。檢查后，進(jìn)一步確認(rèn)剖宮產(chǎn)切口憩室的大小和位置，用單極電切環(huán)切除憩室活瓣，有利于憩室內(nèi)積血引流，再用電凝球電灼憩室創(chuàng)面，意在燒灼憩室創(chuàng)面不同步發(fā)育的子宮內(nèi)膜，再將探針經(jīng)宮腔置入，讓探針頂出，顯示子宮憩室薄弱處的上下左右端，然后，提起子宮下段的菲薄處，超聲刀切開(kāi)子宮的峽部。用橫行連續(xù)鎖邊法縫合第一層肌層，用內(nèi)翻褥式法縫合第二層肌層，連續(xù)縫合并關(guān)閉膀胱的反折腹膜，最后再用宮腔鏡檢查憩室是否消失。手術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防發(fā)生感染。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 診斷指標(biāo) 輕度：子宮下端切口部位肌壁發(fā)生裂隙狀的缺損，漿膜層連續(xù)；中度：子宮下端切口部位肌壁缺損可至漿膜層，肌層很薄但是漿膜層還為連續(xù)狀態(tài)；重度：切口處可以看到內(nèi)膜、肌膜和漿膜層呈囊狀凸出，有明顯憩室樣改變。

1.3.2 治療指標(biāo) 手術(shù)后，對(duì)所有的患者進(jìn)行隨訪，記錄患者1～6個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)。有效：手術(shù)后患者憩室消失，宮腔成形良好，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，無(wú)并發(fā)癥狀，月經(jīng)經(jīng)期恢復(fù)正常，周期和經(jīng)量也恢復(fù)正常。無(wú)效：手術(shù)后患者憩室仍存在，還伴有低熱，月經(jīng)經(jīng)期、周期、經(jīng)量沒(méi)有明顯改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

將所得數(shù)據(jù)通過(guò)SPRR17.0軟件進(jìn)行分析，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

使用宮腔鏡診斷發(fā)現(xiàn)，20例患者的剖宮產(chǎn)切口處有明顯的局部損傷，發(fā)生拱形穹樣的改變并且朝向子宮漿膜面凸出，局部出現(xiàn)血管增生，子宮內(nèi)有陳舊積血；聯(lián)合B超觀察顯示，20例患者的剖宮產(chǎn)切口處的漿膜層連續(xù)但是肌層不連續(xù)，有“斷裂”的現(xiàn)象存在，并且有無(wú)回聲區(qū)。根據(jù)患病的嚴(yán)重程度將患者分為輕度、中度和重度三類，輕度患者8例（40%），中度患者7例（35%），重度患者5例（25%）。

2.2 治療結(jié)果

20 例不同程度的患者經(jīng)過(guò)宮腔鏡聯(lián)合B超手術(shù)后，18例患者完全恢復(fù)，剖宮產(chǎn)切口憩室縫合，生命體征穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)前的患病癥狀消失即月經(jīng)經(jīng)期、周期及經(jīng)量均正常，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2例重度患者仍需要接受進(jìn)一步的治療，其中1例因憩室過(guò)大再手術(shù)過(guò)程中大量出血，術(shù)后一直處于低熱狀態(tài)，另1患者手術(shù)后月經(jīng)還沒(méi)有恢復(fù)正常，可能還存在其它的婦科疾病，需要進(jìn)一步的診斷和治療。見(jiàn)表1。

3 討論

憩室常發(fā)生于食管、空腸和十二指腸等。子宮憩室有先天性和后天性之分，先天性的憩室主要由胎盤(pán)發(fā)育異常引起[2]。后天的子宮憩室主要的誘因包括：①剖宮產(chǎn)時(shí)，由于子宮切口上緣和下緣的薄厚及長(zhǎng)短不一樣，導(dǎo)致縫合時(shí)對(duì)合不嚴(yán)，再加上縫合針過(guò)密時(shí)易造成切口因缺血而壞死，形成憩室；②剖宮產(chǎn)的過(guò)程中子宮的內(nèi)膜清理未盡，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位，增生，導(dǎo)致宮腔內(nèi)的壓力增加，破裂，最終形成了子宮憩室；③因胎膜早破，妊娠期糖尿病等因素造成了宮腔的感染，再加上有些患者術(shù)后機(jī)體體抗力下降，恢復(fù)不良等等[3]，造成切口愈合不全導(dǎo)致憩室形成。

對(duì)于子宮憩室的治療，目前有保守治療和手術(shù)治療兩種[4]。保守治療主要是根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，使用中藥生化湯治療，生化湯的主要作用是活血祛瘀、溫經(jīng)止血、抗菌消炎等，可以促使患者順利排除憩室內(nèi)積血，同時(shí)配合避孕藥可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)、修復(fù)，促使憩室變小，從而改善患者的月經(jīng)狀況。手術(shù)治療方式較多：腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道子宮病灶切除術(shù)等，需要注意的是，縫合時(shí)一定要保證切口的漿膜內(nèi)翻向腔內(nèi)，同時(shí)對(duì)于出血的現(xiàn)象要嚴(yán)格給予控制。

B超是診斷剖宮產(chǎn)切口憩室的主要方法之一，它簡(jiǎn)便、便宜、快捷并且無(wú)創(chuàng)?？梢郧宄仫@示子宮切口的情況，同時(shí)由于子宮切口憩室較窄小，平時(shí)也是對(duì)合在一起的，單獨(dú)使用超聲很容易漏診[5]。宮腔鏡能直接觀察到子宮壁切口處憩室的位置，同時(shí)也能夠排除宮腔內(nèi)其它的病變，但是對(duì)于憩室較深的患者，不能看到病變的底部，有盲區(qū)存在。那么，宮腔鏡聯(lián)合B超檢查就可以互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，能明確子宮憩室的大小、部位、深度、方向以及子宮內(nèi)多種膜層的基本情況。該研究就采用宮腔鏡聯(lián)合B超技術(shù)對(duì)20例剖宮產(chǎn)切口憩室的患者進(jìn)行診斷和治療，準(zhǔn)確的診斷的患者的病情，高效地治療子宮切口憩室的患者，進(jìn)一步肯定了宮腔鏡聯(lián)合B超技術(shù)在剖宮產(chǎn)切口憩室中的可行性、有效性、安全性和推廣性。

[1]蔣學(xué)英,曹霞,何國(guó)照.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室21例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011,18(6):865-866.

[2]郭銀樹(shù),段華,張穎，等.宮腔鏡聯(lián)合B超及腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口憩室診治中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011,11(11):1091-1021.

[3]王倩云,李世梅,王小特，等.宮腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室的診斷價(jià)值[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012,21(10):161-162.

[4]葉文賢.剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(26):79-80.

[5]宋榮娟,羅南英.剖宮產(chǎn)后切口處憩室的超聲診斷[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009,4(15):192.