張素娟

河南省永城市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南永城 476600

1 病例資料

例 1：產(chǎn)婦張 xx，30歲，平素月經(jīng)規(guī)律，孕 5產(chǎn)1流 3，孕 36+1周。1 d前因輕微腹痛就診于門診，彩超示胎兒胎盤正常，口服沙丁胺醇、中成藥保胎，效果欠佳。于今晨4時30分腹痛較前加重，入院保胎。給予硫酸鎂靜滴保胎。7時患者主訴腹痛較前加重，當(dāng)班醫(yī)生通知上級醫(yī)師查看，患者超聲多普勒示胎心120～180次/min，腹部觸診宮縮持續(xù)2～3 min，宮縮高峰子宮硬度小于正常臨產(chǎn)活躍期，間歇30～40 s，宮口未開，胎膜未破，無陰道出血，先露高度-1。平車推病人行B超檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，立即行持續(xù)性電子監(jiān)測，如圖1。立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出一蒼白窒息女嬰轉(zhuǎn)兒科ICU治療。胎盤中央有6 cm×3 cm×7 cm凝血塊，凝血塊中央有4 cm×3 cm×4 cm更陳舊性的凝血塊，胎盤自然剝離近1/2，子宮胎盤卒中。術(shù)后提拉臍帶該凝血塊粘壓在胎盤上不能自行剝離。

圖1

例2：產(chǎn)婦鄧XX,孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕32+4周，早晨6時出現(xiàn)持續(xù)性輕微腹痛，14時30分因腹痛較前加重入該院。查體：子宮張力稍大，持續(xù)性弱宮縮，間歇時間短，間歇期子宮不能完全放松，宮口未開，胎膜未破，無陰道流血，先露高度0。彩超：胎盤位于子宮后壁，厚3.2 cm，子宮前壁探及范圍9.6 cm×2.9 cm稍低回聲區(qū)，邊界欠規(guī)整，局部與胎盤界限不清，內(nèi)回聲不均勻。提示宮內(nèi)稍低回聲區(qū)，考慮血腫。胎心78～145次/min，雙頂徑8.5 cm。持續(xù)性電子監(jiān)測如圖2。以胎盤早剝立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖出一女嬰，Apgar評分1～3分轉(zhuǎn)兒科ICU。胎盤邊緣處有6 cm×6 cm×3 cm暗紅色凝血塊，凝血塊對胎盤已形成壓跡。胎盤早剝面約1/3，胎盤羊膜與宮壁之間有游離凝血塊及暗紅色積血，子宮胎盤卒中。

例3：產(chǎn)婦32歲，孕6產(chǎn)1流4，孕35+6周因腹痛在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院保胎治療，因胎死宮內(nèi)伴少量陰道出血轉(zhuǎn)該院，以胎盤早剝行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見胎盤大而薄，胎盤后有暗紅色凝血塊對胎盤形成深壓跡伴嚴(yán)重子宮胎盤卒中。

2 討論

例1胎盤后重疊的凝血塊可反證門診保胎時正為小面積剝離，即輕型隱匿型胎盤早剝。早晨4時30分再次來院就診值班醫(yī)師受B超誤導(dǎo)，再者沒有仔細(xì)觀察病人，盲目保胎造成隱匿性出血漸增多，胎兒重度窒息。由于受B超技術(shù)水平限制，胎盤早剝不能依賴B超。胎監(jiān)圖形前段微弱頻繁的宮縮波持續(xù)時間長間隔時間短，微弱宮縮波可引起胎心減速，后段近似于持續(xù)性弱強直宮縮，胎心持續(xù)性慢。未做完20 min胎心監(jiān)護立即行剖宮產(chǎn)挽救胎兒生命。

例2:早晨6時出現(xiàn)持續(xù)性輕微腹痛時即有小面積輕型隱匿型胎盤早剝未引起患者重視，未就醫(yī)。因腹痛加重時早剝面已增大，但是胎盤附著后壁近宮底處血流流入羊膜與子宮壁之間，未達宮頸內(nèi)口故無陰道出血。胎監(jiān)圖形頻繁宮縮，持續(xù)時間長，間歇時間短伴隨胎心晚期減速，宮頸口不能相應(yīng)開大。

例3胎盤早剝無顯性陰道出血，鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)生未作相應(yīng)檢查，誤診為先兆早產(chǎn)，保胎治療延誤病情，胎死宮內(nèi)，產(chǎn)婦子宮胎盤卒中、失血。

3 分析

隱匿型胎盤早剝易誤診為先兆早產(chǎn)或臨產(chǎn)的原因：①無陰道出血：②胎盤早剝早期因剝離面積不大，腹痛不重，子宮張力增大不明顯，胎心變化不明顯，一般不引起醫(yī)師重視；③醫(yī)師經(jīng)驗不足，觀察病人不仔細(xì)，對胎盤早剝與先兆早產(chǎn)鑒別不清；④盲目相信B超[1-2]。

總結(jié)隱匿型胎盤早剝與先兆早產(chǎn)、臨產(chǎn)的鑒別點。

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