冷維春 赫東蕓 楊雪 劉玉萍

妊娠合并巨結(jié)腸1例報告及分析

冷維春 赫東蕓 楊雪 劉玉萍

1 一般資料

患者19歲，孕1產(chǎn)0, 停經(jīng)39 6/7周，腹脹1周，下腹痛1 d于2012年1月14日急診入院。既往及孕期均無腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等病史。定期產(chǎn)前檢查未見異常。孕8個月出現(xiàn)便秘，每4～5日排便一次，伴有排氣不暢。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腸管脹氣，于腹部可自行見到腸型及蠕動波，無惡心、嘔吐，無明顯自覺腹脹、腹痛癥狀，自行應(yīng)用開塞露后可排便，無排氣。1 d前下腹部出現(xiàn)不規(guī)律脹痛而就診。查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)尚可，腹部膨隆，左上腹部可見面積約20 cm×15 cm的腸型，并可見蠕動波，質(zhì)軟，無壓痛，叩診鼓音，腸鳴音弱，2～3次/min。產(chǎn)科查體：宮高36 cm，腹圍123 cm，胎方位LOA位，胎心150次/min，胎動良好，頭先露，浮動，未觸及宮縮，胎膜未破。輔助檢查：各項(xiàng)化驗(yàn)均無明顯異常。產(chǎn)科彩超：子宮增大，宮內(nèi)可探及一胎兒，胎頭位于下方，雙頂徑9.8 cm，胎心、胎動(+)，股骨長7.4 cm，胎盤位于右側(cè)壁，Ⅲ級，羊水深度為4 cm。因孕期未行腹部立位片檢查。于2012年1月15日腰硬聯(lián)合麻醉下行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查見：子宮增大，逆時針扭轉(zhuǎn)180°，其左側(cè)為擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸，腸腔直徑約為15 cm，長約為30 cm。紗墊排墊腸管，將子宮復(fù)位后，見子宮下段形成尚可，行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一男性活嬰，體重4100 g，1 minApgar評分10分，新生兒外觀無明顯畸形。術(shù)中探查雙側(cè)附件無異常。臺上請胃腸外科會診，考慮為“巨結(jié)腸”，因目前癥狀不重，且未行充分腸道準(zhǔn)備，向患者家屬交代病情后其同意另行治療，并簽字。術(shù)后補(bǔ)充臨床診斷：子宮扭轉(zhuǎn)、巨結(jié)腸?；颊哂谛g(shù)后第2天自行排氣，未排便，但脹氣癥狀明顯緩解。查體：腹部膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，偶可見腸型及蠕動波，腸鳴音2～3次/min。患者于術(shù)后第5日出院，排氣、排便良好，無明顯不適。產(chǎn)后42 d回院復(fù)查，無腹脹、腹痛，排氣、排便正常，腹部未見胃腸型及蠕動波，子宮復(fù)舊良好，陰道無惡露。

2 討論

妊娠合并巨結(jié)腸在臨床極為少見，文獻(xiàn)報道亦很少。本例患者歸納其特點(diǎn)如下。

2.1臨床癥狀 患者僅于妊娠晚期開始出現(xiàn)便秘、排氣不暢、腹脹。考慮其既往因病史較長、病情較輕，故已耐受無明顯自覺癥狀，孕期因子宮增大，擠壓盆腔內(nèi)腸管以及孕激素使腸管平滑肌肌張力減低，腸道蠕動減弱，故于孕晚期尚出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。若病情重者，亦可出現(xiàn)食欲差、營養(yǎng)不良、體重減輕，甚至惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，排氣排便停止等急、慢性腸梗阻癥狀，此時將會對孕婦和胎兒帶來很大的危險。

2.2子宮扭轉(zhuǎn) 妊娠期子宮因乙狀結(jié)腸解剖位置關(guān)系而呈現(xiàn)輕度右旋，本病例由于乙狀結(jié)腸明顯擴(kuò)張且移行至子宮上方，壓迫子宮使其進(jìn)一步右旋呈逆時針扭轉(zhuǎn)180°。故術(shù)中需仔細(xì)探查子宮位置，切勿將子宮后壁下段位置誤認(rèn)為是正常子宮前壁下段，造成胎兒娩出困難及子宮過度撕裂。

2.3臨床診斷 本病例診斷為 “巨結(jié)腸”，但屬成人先天性巨結(jié)腸還是成人巨結(jié)腸類緣病尚不清楚，兩者癥狀與體征極為相似，即使行鋇劑灌腸及肛管測壓也難以區(qū)別，病理檢查是診斷巨結(jié)腸類緣病的可靠方法。

2.4治療 輕型巨結(jié)腸患者以保守治療為主，該患者平素?zé)o明顯自覺癥狀，入院各項(xiàng)化驗(yàn)檢查無明顯異常，且此次手術(shù)因妊娠術(shù)前未作腸道準(zhǔn)備，故暫未處理，囑其擇期于外科繼續(xù)診治。若遇患者病情較重，需急診手術(shù)處理腸梗阻等癥狀的患者，可給予分期治療或Ⅰ期根治手術(shù)治療，但手術(shù)方式的選擇存在較多爭議。目前文獻(xiàn)報道認(rèn)為，應(yīng)該用個體化的觀念來看待該病的分期治療和Ⅰ期根治手術(shù)治療。

2.5預(yù)后 該患術(shù)后腹脹感明顯緩解，產(chǎn)后42 d復(fù)查時，無腹脹、腹痛，腹部無胃腸型及蠕動波。針對該類患者，因臨床資料極少，故應(yīng)追蹤隨訪，明確其進(jìn)一步的診斷、治療及預(yù)后。

130042 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科