嚴 麗 呂永曼 李樹生 寧 勇 黃 毅▲

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院急診內科，湖北武漢 430000；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腎內科，湖北武漢 430000

現(xiàn)代高等教育逐漸邁入了大眾化階段，使得教育產(chǎn)業(yè)化的特性愈加凸顯。高等教育院校通過擴大辦學規(guī)模以提高效益，這一趨勢也波及到了仍需保持精英化教育品質的醫(yī)學人才培養(yǎng)領域。

1 精英教育的概念

1973年，美國社會學家馬丁·特羅首先提出了所謂的“精英教育”。他在“高等教育發(fā)展階段理論”中明確指出，高等教育的發(fā)展有三個階段，分別是精英（大學在校人數(shù)占適齡人口15%以下）、大眾（15%～50%）和普及（50%以上）[1]。隨著教育理論和實踐的發(fā)展，現(xiàn)代精英教育所蘊含的內容更加豐富。首先，現(xiàn)代精英教育依舊強調其所占人口的比例，特指經(jīng)過精心挑選的少數(shù)人才能夠就讀的一種教育形式，這樣就與大眾化教育完全區(qū)別開來[2]。除了在受教育人數(shù)上嚴格控制以外，精英教育還具有以下的特點：①精英教育的對象必須經(jīng)過嚴格篩選。大眾化教育在選擇學生時考慮的是如何滿足更多公民接受高等教育的權利；而精英教育必須始終堅持高標準嚴格選拔人才，僅向一部分具有相當能力和資格的人才開放，滿足特定行業(yè)專業(yè)教育的需要。②精英教學的理念傾向于研究高深的學問。精英教育專業(yè)性強，培訓教學過程相對較長，對受教育對象的要求也相對較高。這與大眾化教育強調的“教育機會人人均等”存在很大的差異。③精英教育的目的是培養(yǎng)專業(yè)型、研究型、學術型的專門人才，使其在各個專門領域從事專業(yè)性強的工作。這與大眾化教育培養(yǎng)“高素質公民”的目的是完全不同的。大眾化教育更傾向于“閑暇型”教育或“消費型”教育。

綜上所述，可以把精英教育理解為具有某種特征和要求的、特殊的高等教育，這種特征和要求可以表述為：從適齡人口中精心挑選，在教育過程中精心培養(yǎng)，畢業(yè)時成為高質量人才，并在此后的工作中發(fā)揮重要作用或對社會做出重大貢獻[3]。

目前的精英教育培養(yǎng)模式有兩種。一種為美國式——競爭流動模式：將選擇的過程盡可能的推遲，所有人都可以參加公開競爭，最后僅產(chǎn)生少數(shù)精英。一種是英國式——庇護流動模式：在學校期間實施早期淘汰機制，勝出者接受專門的精英教育。因此，只要符合了精英教育的某些特征與要求，包括醫(yī)學教育在內的眾多專業(yè)性強的教育都應該納入精英教育的范疇。從這個意義上講，我國過去的高等教育都可以算作是精英教育。

2 在醫(yī)學教育領域實施精英教育的意義

無論從社會對醫(yī)療行業(yè)的要求看，還是從醫(yī)學教育人才培養(yǎng)的規(guī)律看，醫(yī)學教育從本質上講應當成為精英教育[3]。首先，醫(yī)學教育的屬性是精英教育。醫(yī)學教育本身的特點具有“專業(yè)性”和“精英性”。醫(yī)學具有極強的專業(yè)性，教育的成本大，培養(yǎng)周期長，社會的關注高，因此，從本身特性上就與其他類型的高等教育有明顯的區(qū)別[2]。其次，醫(yī)生的職業(yè)性質和特點決定了醫(yī)學教育必須是精英教育。與其他行業(yè)不同的是，醫(yī)學是生命科學，“健康所系，性命相托”，因此，從事醫(yī)療工作的人員必須具備極高的素質、專業(yè)理論水平和技能。社會和醫(yī)學在飛速發(fā)展，對醫(yī)療行業(yè)的要求越來越高，這也意味著醫(yī)學教育需要與時俱進?！百|量高于數(shù)量”、“質量決定成敗”應當成為醫(yī)學院校辦學的基本理念[3]。此外，發(fā)達國家的經(jīng)驗顯示，精英教育更適合醫(yī)學教育的發(fā)展，是世界醫(yī)學教育的主流。從19世紀開始，大部分著名醫(yī)學院校逐步改變以往的簡單向學生傳授醫(yī)學知識的做法，開始有意識地打造精英人才。19世紀70年代，醫(yī)學院校相繼提高了招生標準，實行本科畢業(yè)后教育即醫(yī)學預科教育，要求進入醫(yī)學院的學生必須持有正式認可的大學授予的文科或理科學位，同時通過嚴格的入學考試。目前，世界上大多數(shù)國家的醫(yī)學教育都建立了不同形式的醫(yī)學預科教育制度，要求學生通過為期2～4年的預科課程后才能正式進入醫(yī)學院學習，此舉大大提高了醫(yī)療工作者的素質。縱觀醫(yī)學科學和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史，做出重大貢獻或在臨床為患者提供良好服務的醫(yī)學家和優(yōu)秀醫(yī)生們無一不是精英教育的受益者。

3 精英教育對中國現(xiàn)階段醫(yī)學教育的重大意義

3.1 精英醫(yī)學教育更適合中國現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

實施精英醫(yī)學教育是滿足現(xiàn)階段人民群眾醫(yī)療保健需求的有力保障。我國正處于社會轉型期，在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和人口老齡化的進程中，患者越來越多，疾病也越來越復雜，醫(yī)療的需求迅猛增長，群眾對健康水平和醫(yī)療質量的要求日益增高。但是我國現(xiàn)有的醫(yī)學教育體系對好醫(yī)生的有效供給量卻在逐年下降，供求矛盾突出，人民渴求有高素質的醫(yī)生。

精英醫(yī)學教育可以有效改善現(xiàn)有的衛(wèi)生人力資源結構，完成從要求數(shù)量到重視質量的轉變。根據(jù)政府部門統(tǒng)計，中國并不缺少醫(yī)生，但是嚴重缺少好醫(yī)生。2001年的統(tǒng)計結果顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的數(shù)量趨于飽和，特別是醫(yī)生在每千人口中的數(shù)量已達到甚至超過世界衛(wèi)生組織關于“人人享有初級衛(wèi)生保健”的要求。因此，我國醫(yī)學教育不宜再單純追求教學規(guī)模的擴大，今后工作的重點應放在“控制規(guī)模、優(yōu)化結構、深化改革和提高質量”上來[4]。提示精英教育更適應當今中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

3.2 中國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀迫切需要精英教育概念的植入

近年來越來越多的醫(yī)學教育工作者意識到醫(yī)學教育必須采用精英教育模式。一項有關醫(yī)學生對當前醫(yī)學教育看法的調查顯示，86.8%的醫(yī)學生認為醫(yī)學教育應該是精英教育，但僅有4.4%的醫(yī)學生認為國內的醫(yī)學教育達到了精英教育水平[5]。現(xiàn)實的差距促使我們尋找深層次的原因：

3.2.1 盲目擴大招生規(guī)模，造成生源質量下降 據(jù)統(tǒng)計，2009年我國高等醫(yī)藥類專業(yè)的招生數(shù)達到了499 582人，在校生人數(shù)達到了1 788 175人，是2000年的3倍以上，每年增長速度超過10%[6]。這樣一來，“精心挑選優(yōu)質生源”就成為一句空話。而歐美等發(fā)達國家醫(yī)學生人數(shù)雖然有一定的增幅，但畢業(yè)率在20多年間（1955～1983年）僅增長4.3%，其規(guī)模始終保持著精英教育的特色。美國現(xiàn)有醫(yī)學院127所，平均每所醫(yī)學院年招生量為130人，在校學生400～500人。澳大利亞共10所醫(yī)學院校，每年培養(yǎng)醫(yī)學生人數(shù)為1300人，平均0.72人/（年·萬人）。因此不得不承認，中國的醫(yī)學教育已經(jīng)淪為大眾化教育，完全不符合醫(yī)學教育本身的屬性。

3.2.2 醫(yī)學教育投入嚴重不足，影響教學質量 醫(yī)學教育的特點決定了醫(yī)學生的教育成本遠遠高于其他專業(yè)?？稍谥袊c巨大的招生規(guī)模相比，醫(yī)學教育的投入嚴重不足。美國哈佛大學2001年學費標準為28 000美元/年，而這只占培養(yǎng)一名醫(yī)學生所需經(jīng)費的12%。澳大利亞醫(yī)學院校收費標準為每年5870澳元。除了學費以外，這些國家的醫(yī)學教育經(jīng)費來源非常多樣化，如服務性收入、聯(lián)邦研究基金和政府撥款等[7]。我國醫(yī)學人才的培養(yǎng)成本為1.5萬～1.8萬元人民幣/（人·年），與醫(yī)學教育發(fā)達國家相比差距較大。不僅如此，一些醫(yī)學院校大規(guī)模擴招導致在校醫(yī)學生培養(yǎng)成本下降到 3000元/（人·年）， 師生比大于 1∶9，甚至超過 1∶16（國外一般都在 1∶2～1∶3 或者 2∶1）。如此一來，不但減少了醫(yī)學生的操作實踐機會，而且由于臨床實習的床位數(shù)難以保證，大大影響了臨床教學質量[8]。

3.2.3 學制和人文課時不合理，不利于醫(yī)學生綜合素質的培養(yǎng) 國外的醫(yī)學教育大體分為兩種模式。一種為本科教育，學制6年左右，包括2年預科和4年醫(yī)學基礎和臨床學習；另一種為研究生教育，即在獲得學士學位后再進入醫(yī)學院學習，學制4年左右，包括2年基礎課程和2年臨床課程。而我國的醫(yī)學教育學制則為3、5、6、7、8年不等，主體為3年制和5年制。國外的醫(yī)學課程基本上由自然科學、人文社會科學和醫(yī)學三大部分組成，強調學科之間的相互滲透，其中，哲學、人文等課時占總學時的比例為10%～26%，英國、日本最低，德國最高。中國醫(yī)學教育的人文社會課程僅占總學時的4.0%～9.3%[9]。非精英教育的直接后果是中國醫(yī)學生畢業(yè)后人文素質差，專業(yè)面窄，知識結構不合理，缺少創(chuàng)造性思維，綜合素質低，在與患者的溝通方式、技巧、同情心、保護患者知情權、隱私權方面存在嚴重的不足[7]。

3.2.4 對繼續(xù)教育缺乏足夠的認識，難以保證醫(yī)學人才培養(yǎng)的持續(xù)性 科學技術的發(fā)展一日千里，在校教育早已不是教育的終點。重視醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育是未來發(fā)展的方向。一個國家整體醫(yī)療水平的高低取決于是否有一個嚴格規(guī)范的住院醫(yī)師培訓制度[7]。因此，國外形成了以醫(yī)學院校教育為基礎，以畢業(yè)后教育為核心，并且通過繼續(xù)教育把教育培訓同持續(xù)終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來的完整的高等醫(yī)學教育體系。但因為教育體制以及教育經(jīng)費的原因，中國的醫(yī)學院校教育常常就是臨床醫(yī)學的最終學位教育。同時，因為我國畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育制度不健全，無法保證醫(yī)學人才的可持續(xù)性培養(yǎng)。

綜上所述，中國醫(yī)學教育的大眾化、國外醫(yī)學教育的精英化，是造成我國與醫(yī)學教育發(fā)達國家醫(yī)學成就巨大差異的關鍵原因之一。為了縮小差異，改變現(xiàn)狀，提高國際科技核心競爭力，必須還原醫(yī)學教育的精英面目，這是我國醫(yī)學教育未來發(fā)展的方向。值得慶幸的事，中國的一部分醫(yī)學教育改革者正在做有意義的嘗試。

[1]梅人朗，陳剛.醫(yī)學教育全球標準[M].上海：上海科學技術出版社，2004：6.

[2]孔祥清，軒轅秋艷.大眾化背景下維護醫(yī)學教育精英屬性的思考[J].醫(yī)學教育探索，2006，5（2）：107-108.

[3]郭永松.關于“醫(yī)學教育是精英教育”的辨析[J].中國高等醫(yī)學教育，2006，（12）：1-3.

[4]衛(wèi)生部，教育部.關于印發(fā)中國醫(yī)學教育改革和發(fā)展綱要的通知[S].衛(wèi)科教發(fā)[2001]212號.

[5]段徐，鄭明華，張寧.高校醫(yī)學生精英意識現(xiàn)狀的調查研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（2）：52-53.

[6]衛(wèi)生部.2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：12-19.

[7]梁茜，張萬紅.淺談中外醫(yī)學教育的基本情況及其差異[J].西北醫(yī)學教育，2010，18（3）：432-435.

[8]郭永松，王家蘭.德國高等教育和高等醫(yī)學教育對我們的啟示[J].中國高等醫(yī)學教育，2005，（1）：1-3.

[9]趙宏亮，許勁松.美國醫(yī)學精英教育的歷史成因及啟示[J].西北醫(yī)學教育，2009，17（2）：273-274.