劉兆云 陳 軒 雷娜肸 章可吟 吳仲玉 郭煒倫

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院，福建寧德 352100

胃流出道惡性梗阻是膽胰惡性腫瘤侵犯的晚期事件，且多為遠(yuǎn)端胃、十二指腸，多數(shù)患者因?yàn)楹喜⒏骨晦D(zhuǎn)移、腹水或是一般情況差，對外科胃腸改道手術(shù)已難以耐受。胃流出道惡性梗阻首選的姑息治療措施是具有微創(chuàng)、安全、速效特點(diǎn)的金屬內(nèi)支架置入術(shù)[1]。以往單純X線透視下置入支架術(shù)困難較大，常規(guī)胃鏡下患者痛苦大，目前經(jīng)無痛胃鏡途徑置入支架隨著無痛胃鏡技術(shù)的普及及支架置入技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)逐漸成為一種常規(guī)治療模式，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開拓了新的治療途經(jīng)[2]。為了探討無痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入治療胃流出道惡性梗阻的臨床療效和安全性，該文總結(jié)2007年7月—2012年6月該院收治的21例無痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入治療胃流出道惡性梗阻的患者，取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在寧德市中醫(yī)院經(jīng)無痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入術(shù)治療胃流出道惡性梗阻的患者21例。男15例，女6例，年齡56～84歲，平均（69.3±15.5）歲。腫瘤類型：胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡、腹部CT 增強(qiáng)、胃鏡及術(shù)后病理組織學(xué)等檢查確診，并請外科會診證實(shí)不適手術(shù)或患者拒絕手術(shù)者。

1.2 方法

患者術(shù)前均經(jīng)過2～7 d 胃腸減壓及腸外營養(yǎng)等治療，術(shù)前30 min 用抗菌素1次，充分告之患者及家屬該手術(shù)的益處與風(fēng)險，并簽署麻醉同意書及消化內(nèi)鏡治療同意書。靜脈復(fù)合麻醉待患者睫毛反射消失后開始操作，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，吸氧，保持呼吸道通暢。具體操作如下。

經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：選擇普通胃鏡（富士能S-99 電子胃鏡）尚能通過狹窄段，可直接經(jīng)胃鏡鉗道插入導(dǎo)絲，使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，再進(jìn)鏡至狹窄段遠(yuǎn)端，經(jīng)活鉗孔用鼠齒鉗夾住狹窄段遠(yuǎn)端導(dǎo)絲固定，體外拉直導(dǎo)絲并固定，測量狹窄范圍，選擇合適長度(狹窄段+4 cm)支架(均選用非覆膜網(wǎng)狀金屬支架)，支架推送器表面涂抹潤滑劑沿導(dǎo)絲送至鼠齒鉗夾住導(dǎo)絲處，先釋放鼠齒鉗，再在胃鏡直視下釋放支架，保證支架近端離梗阻端1～2 cm，邊退鏡邊觀察支架擴(kuò)張是否良好，位置是否準(zhǔn)確，病灶組織是否被完全覆蓋，有無出血。部分管腔可見或胃鏡無法通過短的狹窄段情況下，導(dǎo)絲可經(jīng)鉗道直接插入，使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，經(jīng)導(dǎo)絲置入球囊行狹窄段擴(kuò)張術(shù)，再次進(jìn)鏡鏡越過狹窄段，余方法同前。

經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)，選擇大鉗道治療胃鏡，內(nèi)鏡尚能通過狹窄或部分管腔可見、狹窄段短情況下，超滑導(dǎo)絲可經(jīng)鉗道直接插入，嚴(yán)重狹窄時，為使其通過狹窄段至十二指腸水平部以下，需先用柱狀球囊擴(kuò)張，拉直鏡身，測量狹窄范圍，經(jīng)鉗道釋放合適長度支架，表面涂抹潤滑劑的支架推送器從鉗道孔插入后，繼而通過狹窄段，之后，內(nèi)鏡直視下定位釋放支架，可試用活檢鉗調(diào)整放置位置不佳的支架，必要時取出重置。及時處理術(shù)中出血。術(shù)后24～48 h 腹部平片查看支架位置及張開情況，術(shù)后禁食1 d 再逐漸由溫涼流質(zhì)過度為少渣半流質(zhì)，術(shù)后用抗菌素2 d。

經(jīng)胃鏡聯(lián)合X線透視支架釋放術(shù)：胃鏡插至梗阻近端，置入超滑導(dǎo)絲送過狹窄段后引入雙腔導(dǎo)管，造影檢查確定狹窄段范圍，選擇好支架，將導(dǎo)管進(jìn)一步深入腸腔并替換軟頭硬導(dǎo)絲，借助硬導(dǎo)絲引入支架推送器。在胃鏡及X線透視下定位釋放支架。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中狹窄段擴(kuò)張、出血情況及術(shù)后處理措施類似。

2 結(jié)果

21例胃流出道惡性梗阻患者，均在靜脈復(fù)合麻醉下完成，20例1次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴(kuò)大，內(nèi)鏡無法通過狹窄段，致經(jīng)口內(nèi)鏡下支架放置術(shù)失敗，二次經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)置入成功，總成功率100%。經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入支架11例，內(nèi)鏡聯(lián)合X線下放置支架4例，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放支架6例。共用22枚支架。少量滲血在術(shù)中均會出現(xiàn)，7例內(nèi)鏡下1∶1000 腎上腺素噴撒止血，術(shù)后出血均自行停止。部分病例出現(xiàn)一過性血壓下降、血氧飽和度下降、心率減慢等情況，經(jīng)對癥處理過后均改善，無靜脈復(fù)合麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無胃腸穿孔、消化道大出血、敗血癥等內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。梗阻都會在成功置入支架后解除，并且能進(jìn)食半流質(zhì)。21例術(shù)后均有不同程度上腹不適及劍突下疼痛，給予止痛及抑酸處理后癥狀緩解。隨訪截止時間2012年9月，死亡16例，2例已存活2年，消化道通暢時間1～25個月，平均（5.2±4.4）個月。

3 討論

胃流出道惡性梗阻主要是因惡性疾病,包括胰腺癌、胃癌、轉(zhuǎn)移癌、十二指腸癌等導(dǎo)致，指是指胃內(nèi)容物進(jìn)入小腸受阻出現(xiàn)的機(jī)械性梗阻[3]。該研究21例中胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，消化道惡性梗阻均出現(xiàn)。由于腫瘤進(jìn)展的晚期是梗阻發(fā)生的時間,多數(shù)患者已伴有腹腔粘連或腹水或轉(zhuǎn)移,有的患者因年齡大多伴隨多種心、肺疾患姑息性外科手術(shù)都已經(jīng)不適合。目前對于胃出口惡性梗阻治療除了傳統(tǒng)的手術(shù)方法之外，廣泛采用的幾種非手術(shù)或創(chuàng)傷較小的方法主要包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)及類固醇注射等[4]。支架置入的方法主要有經(jīng)皮經(jīng)胃置入、經(jīng)皮經(jīng)膽道置入和經(jīng)口置入（X線下、內(nèi)鏡下、兩者結(jié)合置入）[5]。當(dāng)腫瘤侵犯胃體部時必須通過胃造瘺通道置入支架的經(jīng)皮經(jīng)胃置入應(yīng)用受到限制，且操作較煩瑣，目前僅在經(jīng)口置入失敗時使用，壺腹水平以下十二指腸狹窄梗阻的病例主要用經(jīng)皮膽道置入。隨后諸多的臨床研究（張寶陽等[3]、方超英等[7]、張秋英等[8]）表明內(nèi)鏡下金屬支架治療胃出口惡性梗阻有較高的成功率。支架置入術(shù)圍手術(shù)期病死率與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[9]。較之傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間短及緩解癥狀快等優(yōu)勢。無痛胃腸鏡術(shù)為許多不宜或不愿進(jìn)行常規(guī)胃腸鏡的患者創(chuàng)造了安全、有效的檢查條件[10]。有報道表明在高?；颊撸ˋSAⅢ、Ⅳ）的胃鏡檢查及治療中應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉是安全可行的[11]。該組中我們21例胃流出道惡性梗阻患者，20例一次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴(kuò)大，內(nèi)鏡無法通過狹窄段，致經(jīng)口內(nèi)鏡下支架放置術(shù)失敗，二次經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)置入成功，總成功率100%。經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入支架11例，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放支架6例，內(nèi)鏡聯(lián)合X線下放置支架4例。結(jié)果相近，梗阻癥狀在術(shù)后均有明顯改善，平均消化道通暢時間（5.2±4.4）個月。無消化道穿孔、出血、敗血癥等內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無靜脈復(fù)合麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，說明經(jīng)無痛胃鏡置入金屬內(nèi)支架治療胃流出道惡性梗阻是有效，安全的，且有高的技術(shù)成功率。

常規(guī)內(nèi)鏡下手術(shù)，因治療內(nèi)鏡鏡身粗，治療時間長或多次進(jìn)出胃鏡，患者深感緊張及恐懼，痛苦大。無痛胃鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①消除患者緊張、恐懼焦慮情緒，提高對手術(shù)的耐受性；②對對整個手術(shù)過程無記憶，無痛若感覺；③患者無不自覺躁動及胃腸蠕動減少，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；④減少咽喉部刺激迷走神經(jīng)。

胃流出道惡性梗阻選用的支架有裸支架、全覆膜支架、部分帶膜支架、Separte 支架[12]同軸雙支架。裸支架可因腫瘤的生長引起支架的阻塞，全覆膜支架易發(fā)生支架移位，并易覆蓋Vater 乳頭引起阻阻塞性黃疸，部分覆膜支架即中間部分覆膜兩頭為裸支架，具有防止再阻塞及移位，由內(nèi)層的裸支架和同軸的外層帶膜支架組成的分體式Separte 支架，內(nèi)層支架可以增加支架橫向支撐力，維持管腔通暢，外層帶膜支架兩端裸支架固定十二指腸黏膜防止支架移位，其中間的尼龍布筒部分可防止腫瘤內(nèi)生性生長，同軸雙支架即同時置入裸支架和覆膜支架，增加支架橫向支撐力、摩擦力，防止支架狹窄和移位，強(qiáng)度較硬，順應(yīng)性較差。

無痛胃鏡下置入支架時需注意以下操作細(xì)節(jié)：必須對適應(yīng)癥、禁忌癥及對安置支架的選擇進(jìn)行掌握。術(shù)前為提供良好的手術(shù)耐受性及視野需充分胃腸減壓及腸外營養(yǎng)支持，使術(shù)中因嘔吐致氣道誤吸等風(fēng)險減少。適應(yīng)癥:①胃惡性腫瘤術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)導(dǎo)致出口梗阻者；②影像學(xué)與臨床、檢驗(yàn)綜合診斷和（或）病理明確的各種惡性腫瘤導(dǎo)致的胃流出道惡性梗阻,且不能耐受、不愿手術(shù)或已失去根治性切除機(jī)會者。禁忌癥:①疑有胃穿孔者；②狹窄部位太長者 （狹窄部位總長能通過長段支架或2枚支架交接條件尚佳，估計放入首枚支架后仍有可能成功放置支架者為相對禁忌）或多發(fā)性狹窄。支架的選擇必須滿足以下條件:①置入后可牢牢固定于狹窄段，即固定性好；②有利通過胃腸道生理彎曲即柔軟性好；③以利于食物順利通過的足夠大的內(nèi)徑；④以減少支架因腫瘤生長所致壓迫而塌陷的橫向支撐力強(qiáng)。③內(nèi)鏡下置放支架宜選用大活檢孔道胃鏡(內(nèi)徑≧10F，3.7 mm)及經(jīng)鉗道釋放支架。經(jīng)鉗道釋放支架因推送器細(xì)、實(shí)時監(jiān)視，操作方便，減少進(jìn)境次數(shù)，縮短了時間。④經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入，必須使普通胃鏡通過狹窄段，鼠齒鉗夾住狹窄段遠(yuǎn)端導(dǎo)絲固定，關(guān)鍵是體外拉直導(dǎo)絲并固定，防止支架推送器在胃腔盤曲而無法通過狹窄段致手術(shù)失敗，因胃流出道惡性梗阻時，多伴有胃腔擴(kuò)大以及腫瘤所致胃腸扭曲變形，此方法無需特殊設(shè)備，普通胃鏡下即可完成，適合于基層醫(yī)院開展。狹窄段擴(kuò)張后胃鏡仍不能通過狹窄段，此方法將無法置入支架，必須改用經(jīng)鉗道釋放支架。⑤輔以必要的X線監(jiān)視，在支架釋放過程實(shí)時監(jiān)控支架位置，避免支架釋放過程由于支架回縮導(dǎo)致置人失敗，提高支架置入成功率。支架置人術(shù)后，X線下可明確 支架位置有沒有移位，支架近端注入少量造影劑觀察支架是否通暢。⑥胃竇、幽門管梗阻置入支架，近端不宜超出狹窄部太長，一般在1㎝即可，以免影響胃排空，而遠(yuǎn)端最好越過十二指腸上曲以避免支架頂靠管壁造成穿孔。⑦對已經(jīng)或即將合并膽道梗阻者需先行放置膽道支架，一旦置入胃腸支架后出現(xiàn)阻塞性黃疸，ERCP 途徑已無可能，需考慮經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺﹙PIC﹚途徑退黃治療。⑧置入術(shù)后需注意支架失效的問題，主要原因有腫瘤持續(xù)生長，胃內(nèi)異物、支架移位、釋放障礙（支架釋放不夠，支架成角、變形）及胃腸動力障礙。可根據(jù)引起支架失效的具體原因采取金屬支架中重置支架，氬氣刀、激光等處置支架內(nèi)生長腫物，異物清除，調(diào)整支架位置，柱狀氣囊擴(kuò)張法使支架釋放、減少成角及變形等手段，使支架再通，狹窄嚴(yán)重估計再通效果不佳的患者可預(yù)置空腸管，胃腸動力障礙患者行腸外營養(yǎng)。

經(jīng)無痛胃鏡下置入金屬支架治療胃流出道惡性梗阻是一種安全可行的、有效的姑息性治療方法，可減少患者痛若，迅速緩解癥狀，改善患者體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量。值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。

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