劉兆云 陳 軒 雷娜肸 章可吟 吳仲玉 郭煒倫

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院，福建寧德 352100

胃流出道惡性梗阻是膽胰惡性腫瘤侵犯的晚期事件，且多為遠(yuǎn)端胃、十二指腸，多數(shù)患者因?yàn)楹喜⒏骨晦D(zhuǎn)移、腹水或是一般情況差，對(duì)外科胃腸改道手術(shù)已難以耐受。胃流出道惡性梗阻首選的姑息治療措施是具有微創(chuàng)、安全、速效特點(diǎn)的金屬內(nèi)支架置入術(shù)[1]。以往單純X線(xiàn)透視下置入支架術(shù)困難較大，常規(guī)胃鏡下患者痛苦大，目前經(jīng)無(wú)痛胃鏡途徑置入支架隨著無(wú)痛胃鏡技術(shù)的普及及支架置入技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)逐漸成為一種常規(guī)治療模式，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開(kāi)拓了新的治療途經(jīng)[2]。為了探討無(wú)痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入治療胃流出道惡性梗阻的臨床療效和安全性，該文總結(jié)2007年7月—2012年6月該院收治的21例無(wú)痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入治療胃流出道惡性梗阻的患者，取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇在寧德市中醫(yī)院經(jīng)無(wú)痛胃鏡下金屬內(nèi)支架置入術(shù)治療胃流出道惡性梗阻的患者21例。男15例，女6例，年齡56～84歲，平均（69.3±15.5）歲。腫瘤類(lèi)型：胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡、腹部CT 增強(qiáng)、胃鏡及術(shù)后病理組織學(xué)等檢查確診，并請(qǐng)外科會(huì)診證實(shí)不適手術(shù)或患者拒絕手術(shù)者。

1.2 方法

患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)2～7 d 胃腸減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)等治療，術(shù)前30 min 用抗菌素1次，充分告之患者及家屬該手術(shù)的益處與風(fēng)險(xiǎn)，并簽署麻醉同意書(shū)及消化內(nèi)鏡治療同意書(shū)。靜脈復(fù)合麻醉待患者睫毛反射消失后開(kāi)始操作，術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，吸氧，保持呼吸道通暢。具體操作如下。

經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：選擇普通胃鏡（富士能S-99 電子胃鏡）尚能通過(guò)狹窄段，可直接經(jīng)胃鏡鉗道插入導(dǎo)絲，使其通過(guò)狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，再進(jìn)鏡至狹窄段遠(yuǎn)端，經(jīng)活鉗孔用鼠齒鉗夾住狹窄段遠(yuǎn)端導(dǎo)絲固定，體外拉直導(dǎo)絲并固定，測(cè)量狹窄范圍，選擇合適長(zhǎng)度(狹窄段+4 cm)支架(均選用非覆膜網(wǎng)狀金屬支架)，支架推送器表面涂抹潤(rùn)滑劑沿導(dǎo)絲送至鼠齒鉗夾住導(dǎo)絲處，先釋放鼠齒鉗，再在胃鏡直視下釋放支架，保證支架近端離梗阻端1～2 cm，邊退鏡邊觀察支架擴(kuò)張是否良好，位置是否準(zhǔn)確，病灶組織是否被完全覆蓋，有無(wú)出血。部分管腔可見(jiàn)或胃鏡無(wú)法通過(guò)短的狹窄段情況下，導(dǎo)絲可經(jīng)鉗道直接插入，使其通過(guò)狹窄段至十二指腸水平部以下，留下并固定導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡，經(jīng)導(dǎo)絲置入球囊行狹窄段擴(kuò)張術(shù)，再次進(jìn)鏡鏡越過(guò)狹窄段，余方法同前。

經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)，選擇大鉗道治療胃鏡，內(nèi)鏡尚能通過(guò)狹窄或部分管腔可見(jiàn)、狹窄段短情況下，超滑導(dǎo)絲可經(jīng)鉗道直接插入，嚴(yán)重狹窄時(shí)，為使其通過(guò)狹窄段至十二指腸水平部以下，需先用柱狀球囊擴(kuò)張，拉直鏡身，測(cè)量狹窄范圍，經(jīng)鉗道釋放合適長(zhǎng)度支架，表面涂抹潤(rùn)滑劑的支架推送器從鉗道孔插入后，繼而通過(guò)狹窄段，之后，內(nèi)鏡直視下定位釋放支架，可試用活檢鉗調(diào)整放置位置不佳的支架，必要時(shí)取出重置。及時(shí)處理術(shù)中出血。術(shù)后24～48 h 腹部平片查看支架位置及張開(kāi)情況，術(shù)后禁食1 d 再逐漸由溫涼流質(zhì)過(guò)度為少渣半流質(zhì)，術(shù)后用抗菌素2 d。

經(jīng)胃鏡聯(lián)合X線(xiàn)透視支架釋放術(shù)：胃鏡插至梗阻近端，置入超滑導(dǎo)絲送過(guò)狹窄段后引入雙腔導(dǎo)管，造影檢查確定狹窄段范圍，選擇好支架，將導(dǎo)管進(jìn)一步深入腸腔并替換軟頭硬導(dǎo)絲，借助硬導(dǎo)絲引入支架推送器。在胃鏡及X線(xiàn)透視下定位釋放支架。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中狹窄段擴(kuò)張、出血情況及術(shù)后處理措施類(lèi)似。

2 結(jié)果

21例胃流出道惡性梗阻患者，均在靜脈復(fù)合麻醉下完成，20例1次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴(kuò)大，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段，致經(jīng)口內(nèi)鏡下支架放置術(shù)失敗，二次經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)置入成功，總成功率100%。經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入支架11例，內(nèi)鏡聯(lián)合X線(xiàn)下放置支架4例，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放支架6例。共用22枚支架。少量滲血在術(shù)中均會(huì)出現(xiàn)，7例內(nèi)鏡下1∶1000 腎上腺素噴撒止血，術(shù)后出血均自行停止。部分病例出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降、血氧飽和度下降、心率減慢等情況，經(jīng)對(duì)癥處理過(guò)后均改善，無(wú)靜脈復(fù)合麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)胃腸穿孔、消化道大出血、敗血癥等內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。梗阻都會(huì)在成功置入支架后解除，并且能進(jìn)食半流質(zhì)。21例術(shù)后均有不同程度上腹不適及劍突下疼痛，給予止痛及抑酸處理后癥狀緩解。隨訪(fǎng)截止時(shí)間2012年9月，死亡16例，2例已存活2年，消化道通暢時(shí)間1～25個(gè)月，平均（5.2±4.4）個(gè)月。

3 討論

胃流出道惡性梗阻主要是因惡性疾病,包括胰腺癌、胃癌、轉(zhuǎn)移癌、十二指腸癌等導(dǎo)致，指是指胃內(nèi)容物進(jìn)入小腸受阻出現(xiàn)的機(jī)械性梗阻[3]。該研究21例中胃竇癌11例，胰腺癌2例，壺腹癌2例，其他部位腫瘤侵犯2例，胃癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)4例﹙畢Ⅰ式3例，畢Ⅱ式1例﹚，消化道惡性梗阻均出現(xiàn)。由于腫瘤進(jìn)展的晚期是梗阻發(fā)生的時(shí)間,多數(shù)患者已伴有腹腔粘連或腹水或轉(zhuǎn)移,有的患者因年齡大多伴隨多種心、肺疾患姑息性外科手術(shù)都已經(jīng)不適合。目前對(duì)于胃出口惡性梗阻治療除了傳統(tǒng)的手術(shù)方法之外，廣泛采用的幾種非手術(shù)或創(chuàng)傷較小的方法主要包括球囊擴(kuò)張成形術(shù)、支架置入術(shù)及類(lèi)固醇注射等[4]。支架置入的方法主要有經(jīng)皮經(jīng)胃置入、經(jīng)皮經(jīng)膽道置入和經(jīng)口置入（X線(xiàn)下、內(nèi)鏡下、兩者結(jié)合置入）[5]。當(dāng)腫瘤侵犯胃體部時(shí)必須通過(guò)胃造瘺通道置入支架的經(jīng)皮經(jīng)胃置入應(yīng)用受到限制，且操作較煩瑣，目前僅在經(jīng)口置入失敗時(shí)使用，壺腹水平以下十二指腸狹窄梗阻的病例主要用經(jīng)皮膽道置入。隨后諸多的臨床研究（張寶陽(yáng)等[3]、方超英等[7]、張秋英等[8]）表明內(nèi)鏡下金屬支架治療胃出口惡性梗阻有較高的成功率。支架置入術(shù)圍手術(shù)期病死率與嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均較低[9]。較之傳統(tǒng)手術(shù)，內(nèi)鏡下金屬支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間短及緩解癥狀快等優(yōu)勢(shì)。無(wú)痛胃腸鏡術(shù)為許多不宜或不愿進(jìn)行常規(guī)胃腸鏡的患者創(chuàng)造了安全、有效的檢查條件[10]。有報(bào)道表明在高?；颊撸ˋSAⅢ、Ⅳ）的胃鏡檢查及治療中應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉是安全可行的[11]。該組中我們21例胃流出道惡性梗阻患者，20例一次置入成功，成功率95.2%，1例因胰頭癌浸及十二指降部及水平部，十二指扭曲變形，胃腔擴(kuò)大，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)狹窄段，致經(jīng)口內(nèi)鏡下支架放置術(shù)失敗，二次經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放術(shù)置入成功，總成功率100%。經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入支架11例，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道支架釋放支架6例，內(nèi)鏡聯(lián)合X線(xiàn)下放置支架4例。結(jié)果相近，梗阻癥狀在術(shù)后均有明顯改善，平均消化道通暢時(shí)間（5.2±4.4）個(gè)月。無(wú)消化道穿孔、出血、敗血癥等內(nèi)鏡操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)靜脈復(fù)合麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)無(wú)痛胃鏡置入金屬內(nèi)支架治療胃流出道惡性梗阻是有效，安全的，且有高的技術(shù)成功率。

常規(guī)內(nèi)鏡下手術(shù)，因治療內(nèi)鏡鏡身粗，治療時(shí)間長(zhǎng)或多次進(jìn)出胃鏡，患者深感緊張及恐懼，痛苦大。無(wú)痛胃鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①消除患者緊張、恐懼焦慮情緒，提高對(duì)手術(shù)的耐受性；②對(duì)對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶，無(wú)痛若感覺(jué)；③患者無(wú)不自覺(jué)躁動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)減少，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；④減少咽喉部刺激迷走神經(jīng)。

胃流出道惡性梗阻選用的支架有裸支架、全覆膜支架、部分帶膜支架、Separte 支架[12]同軸雙支架。裸支架可因腫瘤的生長(zhǎng)引起支架的阻塞，全覆膜支架易發(fā)生支架移位，并易覆蓋Vater 乳頭引起阻阻塞性黃疸，部分覆膜支架即中間部分覆膜兩頭為裸支架，具有防止再阻塞及移位，由內(nèi)層的裸支架和同軸的外層帶膜支架組成的分體式Separte 支架，內(nèi)層支架可以增加支架橫向支撐力，維持管腔通暢，外層帶膜支架兩端裸支架固定十二指腸黏膜防止支架移位，其中間的尼龍布筒部分可防止腫瘤內(nèi)生性生長(zhǎng)，同軸雙支架即同時(shí)置入裸支架和覆膜支架，增加支架橫向支撐力、摩擦力，防止支架狹窄和移位，強(qiáng)度較硬，順應(yīng)性較差。

無(wú)痛胃鏡下置入支架時(shí)需注意以下操作細(xì)節(jié)：必須對(duì)適應(yīng)癥、禁忌癥及對(duì)安置支架的選擇進(jìn)行掌握。術(shù)前為提供良好的手術(shù)耐受性及視野需充分胃腸減壓及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，使術(shù)中因嘔吐致氣道誤吸等風(fēng)險(xiǎn)減少。適應(yīng)癥:①胃惡性腫瘤術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)導(dǎo)致出口梗阻者；②影像學(xué)與臨床、檢驗(yàn)綜合診斷和（或）病理明確的各種惡性腫瘤導(dǎo)致的胃流出道惡性梗阻,且不能耐受、不愿手術(shù)或已失去根治性切除機(jī)會(huì)者。禁忌癥:①疑有胃穿孔者；②狹窄部位太長(zhǎng)者 （狹窄部位總長(zhǎng)能通過(guò)長(zhǎng)段支架或2枚支架交接條件尚佳，估計(jì)放入首枚支架后仍有可能成功放置支架者為相對(duì)禁忌）或多發(fā)性狹窄。支架的選擇必須滿(mǎn)足以下條件:①置入后可牢牢固定于狹窄段，即固定性好；②有利通過(guò)胃腸道生理彎曲即柔軟性好；③以利于食物順利通過(guò)的足夠大的內(nèi)徑；④以減少支架因腫瘤生長(zhǎng)所致壓迫而塌陷的橫向支撐力強(qiáng)。③內(nèi)鏡下置放支架宜選用大活檢孔道胃鏡(內(nèi)徑≧10F，3.7 mm)及經(jīng)鉗道釋放支架。經(jīng)鉗道釋放支架因推送器細(xì)、實(shí)時(shí)監(jiān)視，操作方便，減少進(jìn)境次數(shù)，縮短了時(shí)間。④經(jīng)口內(nèi)鏡下支架置入，必須使普通胃鏡通過(guò)狹窄段，鼠齒鉗夾住狹窄段遠(yuǎn)端導(dǎo)絲固定，關(guān)鍵是體外拉直導(dǎo)絲并固定，防止支架推送器在胃腔盤(pán)曲而無(wú)法通過(guò)狹窄段致手術(shù)失敗，因胃流出道惡性梗阻時(shí)，多伴有胃腔擴(kuò)大以及腫瘤所致胃腸扭曲變形，此方法無(wú)需特殊設(shè)備，普通胃鏡下即可完成，適合于基層醫(yī)院開(kāi)展。狹窄段擴(kuò)張后胃鏡仍不能通過(guò)狹窄段，此方法將無(wú)法置入支架，必須改用經(jīng)鉗道釋放支架。⑤輔以必要的X線(xiàn)監(jiān)視，在支架釋放過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控支架位置，避免支架釋放過(guò)程由于支架回縮導(dǎo)致置人失敗，提高支架置入成功率。支架置人術(shù)后，X線(xiàn)下可明確 支架位置有沒(méi)有移位，支架近端注入少量造影劑觀察支架是否通暢。⑥胃竇、幽門(mén)管梗阻置入支架，近端不宜超出狹窄部太長(zhǎng)，一般在1㎝即可，以免影響胃排空，而遠(yuǎn)端最好越過(guò)十二指腸上曲以避免支架頂靠管壁造成穿孔。⑦對(duì)已經(jīng)或即將合并膽道梗阻者需先行放置膽道支架，一旦置入胃腸支架后出現(xiàn)阻塞性黃疸，ERCP 途徑已無(wú)可能，需考慮經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺﹙PIC﹚途徑退黃治療。⑧置入術(shù)后需注意支架失效的問(wèn)題，主要原因有腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，胃內(nèi)異物、支架移位、釋放障礙（支架釋放不夠，支架成角、變形）及胃腸動(dòng)力障礙。可根據(jù)引起支架失效的具體原因采取金屬支架中重置支架，氬氣刀、激光等處置支架內(nèi)生長(zhǎng)腫物，異物清除，調(diào)整支架位置，柱狀氣囊擴(kuò)張法使支架釋放、減少成角及變形等手段，使支架再通，狹窄嚴(yán)重估計(jì)再通效果不佳的患者可預(yù)置空腸管，胃腸動(dòng)力障礙患者行腸外營(yíng)養(yǎng)。

經(jīng)無(wú)痛胃鏡下置入金屬支架治療胃流出道惡性梗阻是一種安全可行的、有效的姑息性治療方法，可減少患者痛若，迅速緩解癥狀，改善患者體質(zhì)，提高患者生活質(zhì)量。值得臨床推廣及進(jìn)一步研究。

[1]Lopera JE,Brazzini A,Gonazales A,et al.Gastroduodenal stent placement:current status[J].Radiographics,2004,24(6):1561-1573.

[2]Del Piano M，Ballare M，Montino F，et a1.Endoscopy or surgery for malignant GI outlet obstruction.Gastrointest Endose，2005，61(3):421-426.

[3]張克偉.支架置入治療胃出口-十二指腸支架惡性梗阻的進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17(9):768.

[4]Kim HJ,Shin HJ,Song HY.Benign Strictures of the Esophagus and Gastric Outlet[J].Interventional Management Korean J Radiol，2010，11（5）:497-506.

[5]Rudeean R，Hans-Ulrich L，Ruth E，et al.Expandable metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2001，24（5）:313-318.

[6]張寶陽(yáng)，姜昊聲，劉詩(shī)義，等.內(nèi)鏡直視聯(lián)合X線(xiàn)監(jiān)視置入支架治療胃十二指腸惡性梗阻47例[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18 (10):763-765.

[7]方超英，何利平.內(nèi)鏡聯(lián)合X線(xiàn)下金屬支架置入治療惡性胃流出道梗阻[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，27（8）:7-8.

[8]張秋英，黃曉明.支架置入治療胃出口-十二指腸惡性梗阻13例臨床分析[J].臨床消化病雜志，2011，23（1）:58-59.

[9]Low AS,Beckett CG,Jowett S,et al.Self-expandable metal stent placement for the palliation of malignant gastroduoednal obstruction:experience in a large，single,UK centre[J].Clin Radiol，2007，62(8):738-744.

[10]徐貴森，吳曉玲，劉合年.無(wú)痛內(nèi)鏡術(shù)在胃腸道疾病診治療中的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志，2008（16）：189.

[11]陳亞紅，楊國(guó)玲，曹東航.無(wú)痛胃鏡在高風(fēng)險(xiǎn)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006（12）:653-655.

[12]何旭，顧建平，樓文勝，等.Separte 支架在治療胃十二指腸惡性梗阻中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2003,12(6):431-435.