楊硯偉 何建榮

大理州人民醫(yī)院骨三科，云南大理 671000

轉(zhuǎn)子間的骨折在老年群體中十分常見(jiàn)， 主要是由于老年人活動(dòng)不便、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е拢瑢?duì)老年人的正常生活造成很大的不便，影響晚年幸福[1]。 當(dāng)前臨床上治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法有很多[2]，大多采用的是復(fù)位固定，但是由于老年患者年齡的原因，身體機(jī)能逐漸退化，術(shù)后恢復(fù)較慢，很容易引起各種各樣的并發(fā)癥，再度威脅老年人的健康，但是，髖關(guān)節(jié)置換的治療方法具有較好的臨床效果， 是當(dāng)前治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好方法。 為了研究分析全髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果， 現(xiàn)回顧性分析2009年1月—2012年1月期間98 例高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者來(lái)該院進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究中所涉及的患者是在某院住院治療的98 例老年患者，其中男38 例，女60 例，；年齡范圍在74～93 歲之間，平均年齡82.5 歲。高處墜落致傷者4 例，車禍致傷者18 例，打斗致傷者24 例，其余52 例均為生活傷。 按照Evans 為患者所患傷型分類， Ⅲ型患者56 例， Ⅳ型42 例， 其中合并患有骨質(zhì)疏松者76例，合并患有關(guān)節(jié)炎患者16 例，陳舊性轉(zhuǎn)子間顧著患者22 例；患者中合并內(nèi)科病癥的有44 例高血壓患者，Ⅱ型糖尿病患者30例，心臟病患者50 例，腦梗塞患者14 例，肺部感染者16 例，水電解質(zhì)紊亂者14 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者住院后，對(duì)所有患者進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引，完成心電圖、X 線胸片、心臟超聲、血?dú)夥治龊脱认嚓P(guān)的術(shù)前檢查，結(jié)合患者傷前的活動(dòng)能力，做好手術(shù)之前的綜合評(píng)估，在審視的過(guò)程中要做到特別注意防范意外的措施， 控制心肺異?，F(xiàn)象的發(fā)生，爭(zhēng)取使患者的心率達(dá)到60～90 次/min，呼吸頻率達(dá)到20～25 次/min，血氧細(xì)胞的飽和度＞90%，血糖每升5.6～8.0 mol，血紅蛋白含量≥80 g；對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹С种委?，指?dǎo)患者進(jìn)行足踝功能的鍛煉，解除患者對(duì)手術(shù)的恐懼；拍好雙髖關(guān)節(jié)的正位片，測(cè)量好假體的規(guī)格，股骨頭的假體一律采用140～170 mm長(zhǎng)的假體設(shè)計(jì)，用骨水泥進(jìn)行固定。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能評(píng)價(jià)采用Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 患者入院使的受傷時(shí)間為1～23 d，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間在3～17 d 的范圍內(nèi)，平均時(shí)間4.5 d。

1.4 手術(shù)方法

對(duì)患者進(jìn)行麻醉，并且在麻醉效果滿意后，患者取側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)的外側(cè)切口暴漏出轉(zhuǎn)子間的骨折部位， 在小轉(zhuǎn)子上方部位的1～1.5 cm 處，將股骨頭、頸截除，檢查好髖臼的軟骨組織，將骨圓內(nèi)的韌帶切除，探明股骨的髓腔情況，依次擴(kuò)髓，在擴(kuò)髓的過(guò)程中要注意用力濕度，避免出現(xiàn)破壞骨髓，出現(xiàn)骨髓劈裂的狀況。 在這個(gè)時(shí)候，如同原來(lái)合并小轉(zhuǎn)子移位的方式相同，要保證髓腔銼進(jìn)入的程度，髓腔銼進(jìn)入不能過(guò)深，并且做到反復(fù)沖洗髓腔，在髓腔內(nèi)置設(shè)髓腔塞，用紗布填塞。 上述環(huán)節(jié)結(jié)束后，用骨水泥槍，采用第三代骨水泥技術(shù)，向髓腔內(nèi)注入骨水泥，將股骨丙插入，保持角度的范圍在10～15°之間的前傾角，與此同時(shí)，預(yù)復(fù)移位大、小轉(zhuǎn)子，保留好骨間的距離，小轉(zhuǎn)子經(jīng)過(guò)假體，用鋼絲進(jìn)行環(huán)扎，帶骨水泥顯示出干涸的跡象后，將穿好的鋼絲收緊，固定。其中固定大轉(zhuǎn)子所用的鋼絲要采用克氏針張力帶鋼絲。在骨折段損的一端植入曲子股骨頭的松質(zhì)骨，填充骨骼的缺損，在骨水泥全部干涸以后，將雙動(dòng)人工股骨頭置入其中，服喂髖關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊縫合的外旋諸肌，在切口處內(nèi)置負(fù)壓引流至24 h。

1.5 術(shù)后處理

對(duì)術(shù)后的患者進(jìn)行常規(guī)的關(guān)節(jié)置換護(hù)理， 要用抗生素預(yù)防傷口感染，調(diào)節(jié)好水電解質(zhì)的平衡，用七葉皂苷納和低分子右旋糖酐等防止血栓的形成。 在術(shù)后的處理中，要特別注意對(duì)患者的支持治療，為患者補(bǔ)充充足的熱量和血漿蛋白。 在患者術(shù)后的第2 天開(kāi)始，就幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸聯(lián)系，以及臀肌和股四頭肌的收縮聯(lián)系。 術(shù)后第3 天，在床上練習(xí)CPM 功能，將下肢向外伸展15°角，將鍛煉的起始角度設(shè)定為30°角，并且在以后的鍛煉中逐日增大角度10～15°角，以避免歲關(guān)節(jié)出現(xiàn)超過(guò)90°角的屈曲現(xiàn)象，鍛煉的頻率為2 次/d，上午、下午各1 次，堅(jiān)持40 min/次。 在患者術(shù)后的5～7 d 始，由護(hù)理人員或家屬陪伴，復(fù)雙拐下床進(jìn)行下肢的負(fù)重行走，2 星期以后， 復(fù)單拐行走，8～12 星期后，不使用拐棍，獨(dú)立負(fù)重行走。

2 結(jié)果

該組患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間范圍在69～123 min 之間， 平均時(shí)間89 min；在手術(shù)中，患者的出血量在300～900 mL 之間，平均出血量478 mL。 手術(shù)的過(guò)程中，沒(méi)有死亡、休克、骨水泥反應(yīng)、脂肪栓塞反映、 肺栓塞、 關(guān)節(jié)脫位和下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)患者進(jìn)行3～20 個(gè)月的術(shù)后隨訪，所有手術(shù)患者的術(shù)后X線片中顯示的轉(zhuǎn)子間骨折都得到良好的復(fù)位固定， 假體位置良好。 在術(shù)后的7 d 內(nèi)，由于患者活動(dòng)不慎，造成關(guān)節(jié)錯(cuò)位者8 例，對(duì)其進(jìn)行首發(fā)牽引的復(fù)位治療。 在接受治療的98 例患者中，有96 例獲得3 個(gè)月以上的隨訪，時(shí)間為3～20 個(gè)月，平均時(shí)間10 個(gè)月。 采用Harris 評(píng)分,療效為優(yōu)（90-100 分）者20 例，良（80～89分）62 例，可（70～79 分）14 例，差（＜70 分）0 例，優(yōu)良率為85.4%。在長(zhǎng)期的隨訪中，1 例患者在術(shù)后的8 個(gè)月出現(xiàn)假體松動(dòng)，1 例患者在18 個(gè)月后出現(xiàn)髖臼磨損中心性脫位，對(duì)這些患者都進(jìn)行關(guān)節(jié)的返修治療，獲得痊愈。

患者中存在的圍手術(shù)期合并癥為表現(xiàn)為，貧血30 例，墜積性肺炎24 例，腹瀉14 例，低蛋白血癥22 例。 對(duì)這些患者進(jìn)行積極的支持對(duì)癥治療，1 周后全部治愈出院。 1 例84 歲患者在手術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥、腹瀉個(gè)水電解質(zhì)紊亂的病癥，因內(nèi)科治療無(wú)效，1 個(gè)月后死亡。

3 討論

減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻和降低病死率是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵，目前，人工置換髖關(guān)節(jié)的治療方法在臨床上的應(yīng)用較為廣泛，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療[3]。 在該組研究中可以看出， 人工全髖關(guān)節(jié)的置換能夠使患者在較短的時(shí)間內(nèi)使患肢恢復(fù)傷前水平，縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，能夠使患者進(jìn)行早期的下地負(fù)重運(yùn)動(dòng)，避免由于長(zhǎng)期臥床而引發(fā)的諸如尿路感染、深靜脈血栓和肺部感染等多種并發(fā)癥。

人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)主要適用于老年合并嚴(yán)重性的骨質(zhì)疏松者出現(xiàn)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折， 特別是不穩(wěn)定性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[4]。 老年人的骨質(zhì)疏松癥對(duì)固定骨位有很大的影響，十分容易削弱內(nèi)固定釘?shù)陌殉至?，致使?nèi)固定釘?shù)乃蓜?dòng)，導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)環(huán)節(jié)的失敗。 所以原始的治療方法中，內(nèi)固定的失敗率仍然很高，據(jù)調(diào)查了解，老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在治療中選擇加壓釘板系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定的手術(shù)失敗率達(dá)到4%～20%，而選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換的方法進(jìn)行手術(shù)治療患者的失敗率為4%。人工全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方法采用骨水泥進(jìn)行加固，能夠使患肢的局部質(zhì)量得到改善，增強(qiáng)假體的穩(wěn)定性[5]。 此外全髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)基本不會(huì)牽涉骨愈合， 所以手術(shù)后不需要長(zhǎng)期的制動(dòng)，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，全髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)具有較好的治療效果， 并且手術(shù)時(shí)間和并時(shí)間短，能夠使患者較早的下床活動(dòng)，進(jìn)行早期負(fù)重，對(duì)患肢的康復(fù)和患者的身體狀況均有較大的幫助， 減少各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者手術(shù)患肢的功能，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種良好方法，應(yīng)該得到廣泛的推廣。

[1] 楊立斌，段永壯，楊素敏，等.長(zhǎng)柄雙動(dòng)人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折（附30 例報(bào)告）[J].山東醫(yī)藥，2010（14）：52-53.

[2] 范少地，于杰，陳戎波，等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工關(guān)節(jié)置換的特點(diǎn)及假體選擇[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010（48）:143-146.

[3] 宋衛(wèi)東，彭岳文，李德，等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療：股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片和人工關(guān)節(jié)置換的效果比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010（43）：31-35.

[4] 王帥，郭洪敏，聶志奎，等.人工股骨頭置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（6）：416-418.

[5] 李文華，古振.人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折的療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012（3）：525-527.