孫新超

河南省開封市中醫(yī)院外科，河南開封 475001

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是較為常見的普通外科疾病，部分NG患者可伴有腫瘤直徑≤10mm的甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）[1]。由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在術(shù)前明確診斷NG合并TMC有一定的困難，個別病例甚至行術(shù)中冰凍快速病理檢查也會出現(xiàn)漏診[2]。近年來，隨著診療技術(shù)的不斷更新和進展，NG患者能被早期發(fā)現(xiàn)， TMC的發(fā)病率呈上升趨勢[3]，NG合并TMC的病例逐漸增多。本研究收集580例術(shù)前診斷為NG，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為NG合并TMC的28例患者的臨床資料，簡要總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年6月～2012年6月在我院術(shù)前診斷為NG的患者580例，年齡29～78歲，平均52.5歲，其中男192例，女388例，病程3個月～22年。328例有雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，252例有單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。本組患者中，538例以頸部腫塊而就診，70 例頸前不適，有壓迫感，12例吞咽困難。

1.2 輔助檢查及診斷

術(shù)前行頸部X線檢查、甲狀腺B超及ECT檢查，并做氣管軟化試驗。頸部X線檢查提示氣管受壓移位142例，氣管狹窄137例。所有患者的B超表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有大小不等的混合性或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)；ECT檢查表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。氣管軟化試驗陽性有12例，陰性568例。術(shù)前根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、甲狀腺功能和彩色多普勒超聲檢測結(jié)果，均診斷為NG（其中16例，彩色多普勒超聲檢測結(jié)果提示可能惡性），未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。 所有患者術(shù)前均未行細針穿刺細胞學(xué)檢查，術(shù)中均行快速冰凍病理檢查，術(shù)后行常規(guī)病理檢查。

1.3 治療方法

所有患者均無手術(shù)禁忌證，均行手術(shù)治療。術(shù)中診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；單側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的行甲狀腺癌側(cè)全切除+對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中探查頸部淋巴結(jié)腫大的加淋巴結(jié)清掃；術(shù)中探查氣管軟化的行氣管懸吊術(shù)。術(shù)后常規(guī)口服小劑量的甲狀腺素片，均未使用放射性131I治療。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)病理檢查診斷為NG合并TMC的28例，其發(fā)生概率為4.82%（28/580），其中20例為乳頭狀腺癌，8例為濾泡狀腺癌。術(shù)中對28例冰凍切片病理檢查診斷為NG合并TMC患者，確診率為89.28%（25/28），其中2例TMC為單側(cè)多發(fā)性病灶；術(shù)中冰凍病理檢查的漏診率為10.71%（3/28）。5例TMC術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理檢查提示2例為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，3例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。

對28例NG合并TMC的患者術(shù)后隨訪12個月～ 10年，術(shù)后1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.57%，行再次手術(shù)治療治愈。本組患者中未發(fā)現(xiàn)因甲狀腺微小癌死亡者。

3 討論

在臨床上NG合并TCM并不少見，TMC是分化較好，惡性程度相對較低的腫瘤，預(yù)后一般較好。NG合并TCM的發(fā)生率，女性高于男性，且發(fā)病年齡相對偏大[4]。本組平均年齡52.5歲，其中女388例，男192例，女性與男性之比約為2.02︰1。因此，對年齡較大的女性NG患者尤其要引起注意。有研究發(fā)現(xiàn)，TMC的病理類型大多為乳頭狀癌和濾泡狀癌[1]。本組28例TMC中，乳頭狀腺癌占20例，為濾泡狀腺癌占8例。NG患者選擇手術(shù)治療時，均應(yīng)常規(guī)做術(shù)中快速冰凍檢查[5]。本組術(shù)中均行快速冰凍病理檢查，25例患者診斷為NG合并TMC，確診率為89.28%。蓋寶東等[6]對4622例NG患者中169例并存甲狀腺癌患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)NG合并甲狀腺癌的概率為3.65%。術(shù)中行快速病理檢查57例，其中55例被診斷為甲狀腺癌，結(jié)果也說明術(shù)前檢查懷疑甲狀腺癌者術(shù)中應(yīng)行快速冰凍切片做病理檢查對診斷甲狀腺癌有重要的意義。

劉池拽等[7]對NG和甲狀腺癌的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)NG與甲狀腺癌存在關(guān)聯(lián)性，促甲狀腺素的長期刺激在NG及分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中都起著重要的作用。促甲狀腺素刺激可能引起甲狀腺濾泡上皮出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化可能引起乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)生。

由于NG合并TMC患者的病史和體格檢查缺乏特異性，因此臨床醫(yī)師應(yīng)提高對此類疾病的認識水平。術(shù)前要明確診斷NG合并TCM較為困難，其主要原因可能為：（1）NG與TCM混合在一起，常位于甲狀腺中間或背面，TMC的臨床癥狀和體征常較隱匿，常規(guī)體檢時難以區(qū)分結(jié)節(jié)的良惡性；（2）影像學(xué)檢查如CT、MRI、ECT等對直徑小于10mm的病灶缺乏特征性改變，難以檢出；（3）醫(yī)師發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)時，常忽視NG合并TCM的診斷；（4）對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變并發(fā)囊腺癌的認識不足。為提高TCM的診斷率，術(shù)中需對甲狀腺左右腺葉做全面、細致的探查，對所發(fā)現(xiàn)的每個可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)做冰凍病理檢查，尤其對質(zhì)硬的小結(jié)節(jié)、切面呈灰白色或者與周圍組織粘連的病灶要單獨標(biāo)出，行快速冰凍病理檢查。由于快速冰凍病理檢查存在假陰性率，術(shù)后常規(guī)病理檢查也需仔細。

有研究認為，TMC具有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的規(guī)律性和特殊性，常首先轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)[4]。但是本組中5例TMC術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理檢查提示卻為2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌和3例為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。這可能與本組選取的病例數(shù)偏少有關(guān)。

綜上所述，合并甲狀腺微小癌時術(shù)前診斷較困難，術(shù)中仔細探查及快速冰凍病理檢查可提高NG合并TMC的診斷率。本研究中TMC的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率低，無需行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究的TMC病理類型大部分為乳頭狀腺癌，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)手術(shù)治療后，患者預(yù)后良好。

[1] 羅華友，鐘鳴，田衍，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌32例臨床分析 [J].實用癌癥雜志，2011，26（6）：606-607.

[2] 王峰，馬煜.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌23例臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（4）：257，286.

[3] 吳毅.分化型甲狀腺癌診治中值得關(guān)注的一些問題[J].中國實用外科雜志，2011，31（5）：374-375.

[4] 李忠華，宿士智.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌36例[J].臨床外科雜志，2011，19（1）：63-64.

[5] 王平和.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌72例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（1）：13-14.

[6] 蓋寶東，鄭澤霖，張德恒，等.169例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的診治體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2004，11（6）：496-497.

[7] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌關(guān)系的臨床研究 [J].中華普通外科學(xué)文獻（電子版），2011，5（2）：36-37.