張曉衛(wèi)

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110840

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈肌壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁的分層。由于動(dòng)脈壁中層組織壞死，血液經(jīng)血管內(nèi)膜裂口滲入主動(dòng)脈壁并分開中層而形成的血腫，該病是一種起病急驟，發(fā)展較迅速的心血管極危重癥[1]。2009 年5 月～2012 年11月我科收治了37 例主動(dòng)脈夾層患者，將急救護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

37 例主動(dòng)脈夾層患者中，男23 例，女14 例，年齡35 ～87 歲，均有高血壓病史。按Debakey 分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例。在急診搶救室因夾層破裂死亡9 例，24 例經(jīng)急救處理后分別轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科、心血管外科住院治療，4 例回家保守治療。

2 觀察及急救護(hù)理

2.1 病情觀察及監(jiān)測

主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，當(dāng)醫(yī)生診斷為主動(dòng)脈夾層時(shí)，立即引起高度重視，給予脈搏、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧5 ～6L/min，嚴(yán)格臥床休息，保持情緒穩(wěn)定。迅速建立靜脈通道，備好藥物如止痛藥嗎啡或派替定、降壓藥硝普鈉、常規(guī)搶救藥腎上腺素、阿托品、多巴酚丁胺及臨時(shí)起搏器等，對(duì)煩躁、呼吸急促、大汗的患者給予安定10mg 肌注或靜推。靜脈抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血全項(xiàng)、血生化、心肌酶譜等，迅速執(zhí)行醫(yī)囑，控制疼痛、血壓和心率等，隨時(shí)做好氣管插管準(zhǔn)備。

2.2 疼痛的觀察及護(hù)理

該疾病最主要和最突出的癥狀是疼痛，呈刀割或撕裂樣劇痛，有窒息或?yàn)l死感，難以忍受，常突然發(fā)作。疼痛多為突發(fā)心前區(qū)、腰背部或腹部。疼痛的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、部位的變化是判斷病情的重要標(biāo)志。如疼痛減輕后反復(fù)再次出現(xiàn)，提示夾層分離；疼痛加重或高血壓控制后仍劇烈疼痛提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)展；劇烈疼痛持續(xù)加重，可致夾層突然破裂而死亡。在我科曾有2 例嚴(yán)重主動(dòng)脈夾層患者在2min 內(nèi)死亡。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察，掌握該疾病的疼痛規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，報(bào)告醫(yī)生。如患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用止痛藥物如派替定75 ～100mg 或嗎啡10mg 肌內(nèi)注射。但須注意嗎啡有降壓和抑制呼吸的不良反應(yīng)。疼痛處忌熱敷、按壓、拍打。煩躁不安者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者情緒穩(wěn)定。

2.3 血壓、心率的觀察及急救護(hù)理

高血壓是主動(dòng)脈夾層分離的常見原因，導(dǎo)致夾層撕裂和血腫形成的主要原因是收縮壓和左室射血速率的大小[2]?；颊咴缙谘獕嚎善呋蛘?，晚期可因夾層破裂出血而降低，約有1/3 的患者因劇痛而休克，大汗淋漓、顏面蒼白、脈搏細(xì)弱及呼吸急促，血壓卻表現(xiàn)為不下降，反而升高，血壓與休克呈不平行關(guān)系。有效地降低血壓，減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，從而抑制左室收縮功能，是有效遏制夾層擴(kuò)展的關(guān)鍵措施。理想的降壓水平是收縮壓在100 ～120mm Hg 范圍波動(dòng)，使重要臟器達(dá)到適合灌注的相應(yīng)水平。我科常用硝普鈉靜脈泵入，泵入過程中應(yīng)使用避光材料包裹，以防止硝普鈉遇光分解[3]，維持收縮壓在100 ～120mm Hg，舒張壓在70 ～80mm Hg，尿量要維持在25mL/h。護(hù)士降壓過程中應(yīng)密切觀察血壓、神志、尿量、疼痛情況，每5 分鐘測量血壓一次，認(rèn)真觀察，準(zhǔn)確紀(jì)錄，適時(shí)調(diào)整用藥速度，切忌血壓忽高忽低，保持穩(wěn)定水平。嚴(yán)密監(jiān)測心電波形變化，使用倍他樂克使心率控制在60 ～80 次/min，降低左室射血分?jǐn)?shù)，防止血腫擴(kuò)散[4]。

2.4 壓迫癥狀的觀察

由于夾層血腫所在部位不同，可出現(xiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。本組37 例患者都有心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，當(dāng)Ⅰ型和Ⅱ型夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，引起急性心肌梗死、心絞痛；累及主動(dòng)脈瓣時(shí)，致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭；夾層向外破裂，引起急性心包填塞而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本組17例病人有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，是由于動(dòng)脈弓部有三大分支即頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。當(dāng)夾層影響到任何分支時(shí)均可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如神志不清、頭痛、昏迷或四肢血壓和脈搏不對(duì)稱、聲音嘶啞。因此護(hù)士要密切觀察聲音、神志、眼球活動(dòng)等變化，每1 ～2 小時(shí)觀察1 次瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組有2 例患者在就診中發(fā)現(xiàn)尿少，不足400mL，急查彩超，示血腫波及腎動(dòng)脈造成急性嚴(yán)重狹窄，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。因此，應(yīng)及時(shí)抽取血標(biāo)本以觀察腎功能，準(zhǔn)確紀(jì)錄患者尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。此外，我科3 例女性患者入院后出現(xiàn)少尿，高鉀致心跳驟停死亡。護(hù)士在觀察病情的同時(shí)，還應(yīng)多認(rèn)真聽取患者的主訴以了解患者的病情變化。

2.5 心理護(hù)理

該病起病急，疼痛劇烈難忍，患者多有瀕死感，使患者極易產(chǎn)生恐懼、悲觀、絕望，同時(shí)還可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮及兒茶酚胺水平升高，使全身血管收縮[5]，致使血壓升高。我科采取護(hù)理措施是為患者創(chuàng)造安靜環(huán)境，在止痛和降壓的同時(shí)，讓患者說出心里的質(zhì)疑，護(hù)士深入了解患者的思想動(dòng)態(tài)，積極與患者及家屬溝通，加強(qiáng)健康教育，讓患者了解基本發(fā)病經(jīng)過與防治措施，取得患者的理解與信任，以配合醫(yī)護(hù)治療，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。積極開辟綠色通道，對(duì)費(fèi)用不能及時(shí)到位的患者也要積極用藥，以穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療與護(hù)理。

2.6 瘤體破裂的觀察及預(yù)防

嚴(yán)密觀察，早發(fā)現(xiàn)早治療早解除誘因，主動(dòng)脈瘤一旦破裂，患者死亡率極高，在急救室及時(shí)采取必要的預(yù)防措施，嚴(yán)格控制收縮壓＜120mm Hg，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，保持患者絕對(duì)安靜，給予粗纖維素食品，早期服用緩瀉劑或蜂蜜水，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常詢問大便情況，在床上排便避免太用力，防止瘤體因壓力高而破裂。在搶救室及檢查期間注意防止感冒。急性主動(dòng)脈夾層需急診手術(shù)者，應(yīng)禁食，盡快抽交叉血術(shù)前準(zhǔn)備。

2.7 檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)

因該疾病是高風(fēng)險(xiǎn)疾病之一，檢查和轉(zhuǎn)運(yùn)前要簽好風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議書，在血壓、心率降至正常時(shí)，抓緊時(shí)間醫(yī)生護(hù)士同時(shí)前往，行車前檢查好急救物品，備好急救藥品及除顫儀，檢查好輸液管路保持通暢，行車時(shí)注意不應(yīng)顛簸。

3 結(jié)果

來筆者科室急診的37 例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行急救護(hù)理干預(yù)治療后，8 例患者病情穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)送到住院病區(qū)手術(shù)治療24 例，保守治療4 例；死亡9 例，死亡率32.1%。

4 討論

主動(dòng)脈夾層進(jìn)展快，誤診率病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥[6]。近年來主動(dòng)脈夾層患者逐漸增多，患者往往起病急，病情變化快，容易誤診，如搶救不及時(shí)就會(huì)導(dǎo)致患者死亡，作為急診護(hù)理人員，應(yīng)充分了解該病基本常識(shí)，對(duì)該病特征要有充分的認(rèn)識(shí)，動(dòng)態(tài)觀察疼痛的改變，熟練掌握搶救原則，控制好血壓心率，及時(shí)準(zhǔn)確給藥，急救技術(shù)過硬，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)生活護(hù)理，多巡視患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的情況，并向醫(yī)生匯報(bào)病情，做出相應(yīng)處理，及時(shí)調(diào)整藥物，盡快轉(zhuǎn)入后續(xù)治療，安全度過急性期，使患者盡快康復(fù)[7-14]。

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