張艷玲

北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產科，北京 102400

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過5 00 mL，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因之首[1]，剖宮產時產后出血的常見原因是子宮收縮乏力、前置胎盤、子宮切口延裂和凝血功能障礙。剖宮產術中快速有效止血是搶救成功的關鍵，北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2006年1月～2011年12月對16例常規(guī)使用催產素，按摩子宮效果欠佳的產婦實行結扎子宮動脈上行支聯(lián)合B-Lynch縫合治療，得到了快速止血而且全部保留了子宮?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例均來自我院所收集的病例，初產婦 14例，經產婦 2例；巨大兒 6例，羊水過多2例；單胎11例，雙胎4例，三胞胎1例。其中子宮收縮乏力9例，邊緣性前置胎盤1例，胎盤粘連2例，切口延裂1例。所有胎兒凝血7項及血小板均正常，無肝腎疾病。年齡23～42歲，平均32歲，孕齡為34～41周。術中出血量：<600 mL 5 例，600～1000 mL 7 例，>1000 mL 3 例，平均（1436±58）mL。本研究遵循的程序符合我院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，取得受試對象本人的知情同意，并與之簽署臨床研究知情同意書。

1.2 手術適應證

①剖宮產時，胎盤娩出后子宮收縮乏力性出血，經促宮縮藥及按摩子宮等處理無效者。②胎盤早期剝離致子宮卒中嚴重者。③剖宮產術后晚期子宮切口斷裂大出血而又要保留子宮者。④分娩后嚴重的陰道產后出血一時難以控制，此種出血主要由子宮收縮乏力引起。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 麻醉為硬膜外或腰硬聯(lián)合，手術切口是腹壁縱切口或橫切口，子宮橫切口。剖宮產時子宮出血多，經過使用縮宮素、按摩子宮后仍然有活動性子宮出血時采用結扎子宮動脈的方法。

1.3.2 結扎子宮動脈上行支 首先結扎右側子宮動脈上行支，術者站在患者的右側，將子宮提出腹外，大紗墊保護腸管，下推膀胱，于子宮下段橫切口下1～3 cm，用手觸摸到子宮動脈搏動，用大號圓針帶1號可吸收線在子宮右側壁從前向后距子宮側緣2～3 cm處穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮側緣靜脈叢最外面的無血管區(qū)出針打結，但不穿透子宮內膜。做單次縫扎。同法結扎左側子宮動脈上行支。如果是子宮切口延裂，只縫扎延裂側就能止血。雙側子宮動脈上行支縫扎后，立即見子宮呈淡紅色，收縮變硬，而出血立止[2]。

1.3.3 B-lynch縫合術 先將膀胱腹膜下推到宮頸下方，然后一只手置于子宮后方，手指達宮頸水平，另一手在膀胱后方，雙手向下按壓子宮。若加壓后陰道及切口出血量減少，說明B-Lynch縫合有很大的止血成功概率，即可嘗試行縫合術。采用1號可吸收腸線，70 mm大圓針，在子宮切口距右側3 cm的右下緣3 cm進針。穿過宮腔至切口上緣3 cm，距側方4 cm處出針。腸線拉至宮底，在宮角內側3～4 cm處繞至后方，于子宮后壁下段與前壁相對部分進針至宮腔。再水平進針至左側后壁距邊緣3 cm、距切口3 cm處出針至后壁。將腸線繞宮角內3～4處拉向子宮前方，再在與右側對應的子宮切口左側的上下緣進出針。在助手加壓情況下拉緊二線頭，在子宮切口下緣結扎，并縫合關閉子宮切口。

1.4 出血量計算方法[3]

采用稱重法測量出血量，手術后所有敷料、紗塊、棉墊重減去術前所有敷料、紗塊、棉墊重量=失血量（1.05 g=1 mL），加上吸引瓶內的血量及術畢清理出的陰道血量之總和。估計羊水量和計算術中沖洗用生理鹽水量需要從失血量中減去，才是真正失血量。計算方式為真正失血量=失血量（濕敷料重量-干敷料重量）/1.05。

1.5 休克的防治

①注意察看生命體征，發(fā)明早期休克，做好搶救記載，注意體位、保暖、吸氧。②及時樹立靜脈通道，堅持輪回通暢，必要時行靜脈切開，補充血容量。③立刻配血，正確估計失血量及時快捷補充。膠體液與晶體液比例適當。有條件的醫(yī)院應做中央靜脈壓及肺嵌頓壓的測定，以指導輸血補液（核心靜脈壓正常值為812 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），低于該值為低血容量。＞15 cm H2O為補液適量或有心衰。肺嵌頓壓更為正確，正常值為612 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），＞14 mm Hg提醒有肺水腫）。④根據(jù)粗略計算的失血量，及時補充血液至少補充失血量的1/2。

1.6 觀察指標

觀察兩組術中出血量、產后出血率及產褥病率的發(fā)生情況?；颊叱鲈汉筮M行隨訪，隨訪內容包括：子宮復舊、陰道出血量、惡露的性質、月經復潮及再次妊娠狀況等。

1.7 療效評定標準[4]

①有效：出血停止。子宮逐漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常。②無效：繼續(xù)出血，子宮不收縮，生命體征惡化，尿量<30 mL/h或無尿。

2 結果

2.1 手術效果

16例行雙側子宮動脈上行支結扎聯(lián)合B-Lynch縫合治療后，有效止血15例（93.75%），無效1例，采用邊緣性前置胎盤配合經陰道子宮動脈下行支結扎后止血成功。全部保留了子宮。所有產婦出血量：術中出血350～800 mL，平均520 mL；術后無再次大出血。術后24 h累計再出血20～80 mL，平均45 mL。剖宮產全程40～90 min，平均55 min；結扎子宮動脈上行支需3～5 min。術后平均住院7 d。

2.2 術后并發(fā)癥

無產褥感染。16例手術無一例出現(xiàn)誤縫、輸尿管、膀胱損傷，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫并發(fā)癥。

2.3 隨訪

由臨床專職醫(yī)師進行家庭訪視或者電話隨訪。

2.3.1 隨訪時間 產后42 d回門診復查彩超。所有患者隨訪6～12 個月，平均（10.2±1.4）個月。

2.3.2 子宮復舊情況 16例病例術后42 d回訪， 子宮切口愈合良好，子宮大小正常14例，較正常稍大2例，子宮回聲均勻。

2.3.3 月經復潮時間 哺乳期有周期性月經1例，1例因胎盤早剝致死胎，病例產后50 d月經復潮，其他14例哺乳期停止后月經復潮，所有病例月經復潮后，周期規(guī)律，經量與產前比較差異無統(tǒng)計學意義。

2.3.4 再次妊娠狀況 1例術后2年再次妊娠，再次剖宮產一活嬰，術中觀察子宮色澤紅潤，其他15例在避孕之中。

3 討論

近年研究表明，剖宮產時一旦將子宮切除，比子宮完整的正常婦女冠心病的發(fā)病率高3.3倍[5]。切除子宮使患者失去了生育能力，患冠心病的概率增加。不來月經心理也受到傷害，容易引發(fā)家庭危機。成年人的血容量為體重的5%～8%[6]，孕產婦血容量是增加的，在妊娠32～34周達到最高峰，增加40%～45%[7]。有資料表明一次失血超過全血量的20%，即可對機體的代謝產生嚴重的影響[8]。因此，術中應盡早做子宮血管結扎，盡快止血。

3.1 子宮血管結扎的依據(jù)

子宮動脈來自髂內動脈，到達子宮后分為兩支血管，向上走行的是子宮體支，即子宮動脈上行支，發(fā)出分支后供應子宮體、卵巢及輸卵管的血液。向下走行的是子宮動脈下行支又稱為宮頸-陰道支，其血液供應宮頸和陰道上段。卵巢動脈供應卵巢和輸卵管，其分支末梢與子宮動脈上行支的分支吻合。陰道動脈與子宮動脈陰道支和陰部內動脈分支相吻合[9]。子宮體支、宮頸支與陰道動脈、卵巢動脈血管之間均有吻合的血管，保證了子宮、卵巢、輸卵管充足的血液供應。因此結扎了子宮動脈以后，很快能建立側支循環(huán)，子宮不會壞死[10]。側支循環(huán)形成需30～40 min[11]。血管之間吻合支的形成以及側支血液循環(huán)的建立是實行雙側子宮動脈上行支結扎術的理論基礎，從而在臨床上得以應用。由于子宮體肌纖維具有縮復特性，隨著產后天數(shù)的延長，子宮由大變小，結扎線結也就變松了，子宮血管因而再通。子宮于產后6周恢復到孕前大小。胎盤娩出后，子宮出血速度快，常規(guī)使用縮宮素10 U子宮體肌內注射；縮宮素10 U加林格液500 mL靜脈點滴，卡前列甲酯栓2枚（0.5 mg一枚）納肛，以促進宮縮。經上述處理后，子宮出血仍然無減少跡象，估計出血超出300 mL。而且婦產科學指出：正常分娩出血量多不超過300 mL[12]。立即施行子宮動脈上行支結扎。有人會質疑是否結扎太早了。筆者認為出血畢竟超出了正常分娩出血量，患者少出血有利于術后腹部切口愈合，有利于子宮復舊，減少輸血及輸血量。

3.2 術中注意事項

孕晚期子宮右旋及子宮下段伸展使輸尿管和膀胱底位置升高并向前轉位，縫扎時應下推膀胱腹膜反折，防止損傷膀胱和輸尿管。縫扎時盡量多縫些子宮肌層，這樣止血效果好，但不能穿透子宮內膜，以免感染。不可做“8”字縫合，以免血管扭曲發(fā)生動靜脈瘺[13]。結扎時也不必太擔心損傷膀胱和輸尿管，畢竟進針在子宮肌層而出針時需注意，先用手觸摸靜脈叢有無輸尿管。如果是第一次做這個子宮動脈結扎也可以請泌尿外科放雙側輸尿管導管，膀胱和輸尿管暴露得非常清楚，以避免副損傷。盡量縫扎一次成功，反復多次縫扎有可能刺破靜脈叢血管，形成闊韌帶血腫，如有應及時處理。

3.3 BLynch縫合術

BLynch縫合目標是對子宮血管和肌肉施加持續(xù)的垂直壓力，BLynch的辦法除了通過縱向壓迫使子宮處于被動壓縮狀況下以關閉血竇外，還因為兩條側向綁定的壓迫，禁止了子宮動脈、卵巢動脈的分支由子宮中心的血流散布，所以能夠達到敏捷止血的效果。手術時需要開腹、掏出子宮并翻開宮腔，下推膀胱。在縫合的過程中，很主要的一點是始終有助手保持雙手壓迫子宮，這樣不僅可能減少在操作進程中的失血，也可避免單純牽拉縫線拽拉后壓迫子宮止血，而是手段壓迫子宮止血后由縫線來固定其體積和地位，同時也只有靠壓迫才可達到最大水平的止血效果。

3.4 髂內動脈結扎術

髂內動脈結扎術難度大，技術要求高，剖宮產子宮大，手術野難暴露，易損傷髂外動脈及輸尿管，髂外動脈結扎后盆腔側支循環(huán)很快建立，其有效率僅為42%。我院自從實行子宮血管結扎以后，效果很好，沒有再行結扎髂內動脈。故臨床首選子宮動脈結扎術，次選髂內動脈結扎術。

3.5 血管性介入治療

血管性介入治療止血效果肯定，然而設備昂貴，技術要求高，需手術前做準備。對于基層醫(yī)院，沒有條件也沒有設備開展這個手術，且操作需要較長時間，一般需要1～2 h。剖宮產術中無法快速、高效止血。而且，常見的并發(fā)癥是由于栓塞劑返流導致的盆腔內鄰近器官和臀部、會陰部皮膚潰瘍壞死。

3.6 宮腔填塞紗布

宮腔填塞紗布條在剖宮產出血時是一種常用的方法快捷、簡單，有時效果好，但有時沒什么效果，而且容易感染，現(xiàn)在已經很少用。

子宮血管結扎簡單易行，應作為最早嘗試的外科手段。這種方法簡單、快捷而且價廉無副作用，不增加血栓的風險。BLynch縫合術是控制產后出血的子宮縫合方法，特別是對子宮收縮乏力性產后出血有效，手術操作簡單易行，很大程度上避免了產后出血所致的子宮切除，保留了生育能力。早期行子宮上行支結扎聯(lián)合BLynch縫合術可大大減少出血，降低子宮切除率，特別是針對難治性子宮出血效果顯著，值得推廣。產科醫(yī)師應掌握好子宮動脈上行支結扎和BLynch縫合要領，術中及時應對急癥情況，早期行子宮血管結扎。當然，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率是預防的關鍵。

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