宮為一 吳勝東 鮑峰 吳宗陽

胸段食管異物關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。如不及時取出，導(dǎo)致食管穿孔后可形成縱隔、胸腔感染，食管氣管瘺，食管主動脈瘺等，嚴(yán)重時患者可出現(xiàn)全身膿毒血癥或大出血死亡。2001年3月至2011年3月武警安徽省總隊醫(yī)院急診手術(shù)治療胸段食管異物16例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸段食管異物16例，男12例，女4例，年齡5～68歲，平均44.3歲。吞咽異物后發(fā)病至手術(shù)時間3～96 h就診，平均24.2 h。臨床表現(xiàn)為吞咽困難伴疼痛10例，胸骨后疼痛5例，嘔血2例，咳嗽膿痰2例。呼吸困難5例。合并發(fā)熱5例。異物種類包括雞骨6例，魚骨4例，刀片損傷者2例，義齒2例，鋁鉑1例，玻璃碎片1例。異物部位位于胸上段食管9例，胸中段食管5例，胸下段食管2例。所有患者均行胸部CT檢查、食管造影和胃鏡檢查。

1.2 方法 16例患者均在就診后24 h內(nèi)手術(shù)。14例胸上段和胸中段食管異物采用右胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，2例胸下段食管異物采用左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸。8例行食管切開異物摘除，食管壁分層直接縫合，并用胸膜片或大網(wǎng)膜覆蓋食管切口。5例行食管切開異物摘除，感染壞死組織清除，食管修補(bǔ)，胸膜片覆蓋食管切口及穿孔處，其中3例放置縱隔引流管。3例行異物摘除和膿腫、感染壞死組織清除，食管腔內(nèi)破口附近放置引流管，放置縱隔引流管。其中2例感染控制后分別于一期術(shù)后第14天、第16天行頸腹切口食管抽剝，胃食管頸部吻合。所有患者常規(guī)置胃腸減壓、胸腔引流及十二指腸營養(yǎng)管。術(shù)后禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持、抗感染等治療。

2 結(jié)果

15例患者經(jīng)手術(shù)治療后獲得治愈，1例食管主動脈瘺大出血死亡。術(shù)后發(fā)生切口感染3例，食管胸膜瘺1例，肺部感染2例，經(jīng)治療后均獲治愈。食管狹窄3例，經(jīng)多次食管擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后15例患者獲隨訪1個月至5年，所有患者均正常經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量良好。

3 討論

食管異物有相應(yīng)的病史，臨床癥狀比較典型，一般診斷不難。老年人往往對病史敘述不清，尤其要注意追問病史。在治療前先要明確異物的確切部位及食管損傷情況。胸部CT有助于了解食管及其周圍組織的情況，胃鏡檢查具有診斷和治療的雙重作用，并可明確異物的性質(zhì)、形態(tài)、大小、位置、有無嵌頓或食管穿孔等情況，以便為手術(shù)治療提供幫助。因此對首診懷疑食管異物的均要行胃鏡檢查。如異物嵌頓、胃鏡下取出困難或有穿孔危險的，或食管已經(jīng)穿孔并發(fā)感染的，需要手術(shù)取出。由于胸段食管異物造成穿孔可引起胃食管內(nèi)容物進(jìn)入縱隔，引起縱隔內(nèi)組織壞死感染，容易出現(xiàn)膿毒血癥、食管氣管瘺、食管主動脈瘺等危及生命死亡。所以胸段食管異物一旦內(nèi)鏡下不能取出，即應(yīng)急診手術(shù)治療。本組均在就診后24 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療。

對于胸段食管異物，局部癥狀較輕全身情況良好者可采用食管切開取出異物后修補(bǔ)術(shù)，同時用胸膜片或大網(wǎng)膜覆蓋。食管異物穿入縱隔致縱隔膿腫，可經(jīng)縱隔取異物，縫合瘺口，并清除膿腫，帶蒂大網(wǎng)膜充填膿腔。注意術(shù)中需要徹底清除感染病灶和所有失活組織，并用胸膜片或大網(wǎng)膜覆蓋食管縫合口及穿孔處，放置縱隔引流管。術(shù)后如出現(xiàn)發(fā)熱不退、縱隔或胸腔引流膿性液增多、或胃腸減壓出現(xiàn)血性液體，則要高度懷疑出現(xiàn)食管胸膜瘺，如發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺，食管主動脈瘺則需要手術(shù)修補(bǔ)[1]。本組1例術(shù)后7 d出現(xiàn)食管胸膜瘺，感染未能有效控制，出現(xiàn)嘔血，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)食管主動脈瘺，術(shù)中大出血死亡。食管異物損傷穿透了食管壁，造成縱隔、胸腔內(nèi)較嚴(yán)重的感染，患者術(shù)前通常就有發(fā)熱，食管瘺口脆弱、腫脹，發(fā)生食管胸膜瘺的幾率大，可分期手術(shù)。本組2例發(fā)病時間均超過72 h。如感染不能有效控制，死亡率較高[2]。對此我們一期治療以控制感染為主，主要行異物摘除和膿腫、感染壞死組織清除后經(jīng)食管腔內(nèi)破口附近放置引流管，放置縱隔胸腔引流管，放置空腸營養(yǎng)管，待感染好轉(zhuǎn)后分別于一期術(shù)后第14天、第16天行頸腹切口食管抽剝，胃食管頸部吻合。由于縱隔內(nèi)的感染一期術(shù)后已經(jīng)好轉(zhuǎn)，抽剝術(shù)中食管床經(jīng)充分壓迫止血，所以抽剝術(shù)引起大出血的可能性較小。由于食管感染后組織變脆，堅韌度變差，抽剝時需要注意食管斷裂的可能。

總之，內(nèi)鏡下不能取出的胸段食管異物應(yīng)及時進(jìn)行外科手術(shù)治療，根據(jù)胸食管異物損傷的嚴(yán)重程度采取不同手術(shù)方式，控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)治療是術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

[1]程德志，孫成超，林超西，等.食管異物并主動脈食管瘺四例治療體會.中華外科雜志，2006，44(14):1002.

[2]王英禹，張瑞，程慶書，等.食管異物的外科治療.中華消化外科雜志，2007，6(2):99-100.