王佩琦 裴玉玲

福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院，福建泉州 362000

近年來，看病貴、看病難已成為社會熱點問題之一。我國居民年均收入水平的增長速度，遠低于醫(yī)療費用支出的增長速度，如何在保證療效的前提下盡可能降低醫(yī)療費用，減輕患者負擔，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問題，臨床路徑就是在這種背景下產(chǎn)生的。

臨床路徑管理指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個標準化的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，讓服務對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務質(zhì)量[1-3]。我國衛(wèi)生部自2010年起在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點工作，針對部分病種下發(fā)了臨床路徑表單，要求在實際應用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學的進展調(diào)整路徑的實施細則，使之符合醫(yī)學科學的發(fā)展，進而給患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。

1 臨床路徑的定義

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個同臨床治療有關的綜合模式，運用循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[4]。它為一個充分循證和持續(xù)改進的過程，能夠保證診療措施的完整性、科學性和系統(tǒng)性。在臨床路徑的實施過程中，將各個具體的服務項目落實到人，增強了醫(yī)護人員的責任感，醫(yī)療服務的質(zhì)量得到了保證，使患者獲得照顧型醫(yī)療服務。

2 臨床路徑的國內(nèi)外應用現(xiàn)狀

在國外，臨床路徑起步較早，20世紀80年代，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心 （The New England Medical Center NEMC）最早制訂出第一部護理臨床路徑，并用于臨床證實這種管理方式既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的治療效果，揭開了臨床路徑應用新篇章[5]。20世紀90年代初期，西班牙、新西蘭和南非開始引進臨床路徑，探索臨床路徑在各自國家的運用[6]；20世紀90年代后期，日本、新加坡、德國和澳大利亞亦開始了CP的運用[7]，并將臨床路徑的病種范圍進一步擴大；至21世紀初，以韓國和厄瓜多爾為代表的國家開始了臨床路徑在醫(yī)院的廣泛應用[8-9]。

相比于國外，國內(nèi)臨床路徑起步較遲，起初在國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院及病種中試點并取得良好的效果，國內(nèi)最早關于臨床路徑報道是四川大學華西醫(yī)院于2002開始在骨科膝關節(jié)鏡手術患者中實施臨床路徑[10]，在此基礎上，我國衛(wèi)生部自2010年起在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點工作，臨床路徑管理因此得以廣泛推廣，以“臨床路徑”為關鍵詞檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫，文獻計量統(tǒng)計顯示，自2001—2012年臨床路徑的研究呈逐年上升趨勢，尤其在2010之后，檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫共檢索到1917篇文獻。

3 實施臨床路徑的意義

3.1 實施臨床路徑對住院時間的影響

臨床路徑的實施使患者平均住院天數(shù)明顯下降，德國自2005年在全國推行臨床路徑以來，全國平均住院日下降了20～30%[11]，戴紅霞等在對膝關節(jié)鏡手術患者實施臨床路徑的對照研究中表明，平均住院日較實施臨床路徑前縮短了2 d[12]，其原因包括：①相關人員密切配合保證各項檢查均在入院第1天完成，盡快明確診斷。②按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案,依據(jù)病情合理安排住院時間、術前準備、術后護理等,從而減少一些不必要、不合理的診療行為。③醫(yī)生、護士等嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行醫(yī)療活動，及時評價療效，調(diào)整治療方案減少變異及并發(fā)癥，對有變異的對象,認真記錄,尋找原因,不斷完善各病種臨床路徑流程,并持續(xù)改進,以達到更好的預期效果。

3.2 實施臨床路徑對住院費用的影響

臨床路徑的實施使患者的住院費用明顯減少，Wazeke等通過對206例對照組和1004例路徑組小兒哮喘患者的研究，發(fā)現(xiàn)住院費用從2萬美元下降至1.4萬美元[13]，張洪君等對部分心血管疾病臨床路徑的探討發(fā)現(xiàn)，實施臨床路徑前后住院費用相對下降了6%～10%[14]，其原因包括：①患者平均住院天數(shù)明顯下降，故住院費用下降。②臨床檢查費用及藥物費用是住院費用主要的組成部分，部分檢查項目及藥品費用偏高，臨床路徑表單規(guī)范了臨床檢查及臨床用藥的種類，制訂了合理的檢查及給藥方案，提供了科學的應用評價，可以在保證治療效果的前提下減少隨意性，降低了住院費用。③醫(yī)護人員按標準流程進行實施、記錄及監(jiān)測，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者得到盡快的康復，降低了住院費用。

3.3 臨床路徑實施對患者的影響

①常規(guī)的診療模式是醫(yī)護人員單向灌輸，病人被動接受，缺乏個性化、人性化。臨床路徑以人為本，以服務對象為中心，有計劃、有預見性地進行診療工作。實施臨床路徑患者入院時經(jīng)治醫(yī)師與患者或患者監(jiān)護人簽署臨床路徑告知單，該表單包括子癇前期通俗易懂的知識及整個治療搶救措施，使患者家屬充分了解該疾病診療程序，可依照告知書監(jiān)督醫(yī)護人員的診療過程是否符合流程，讓患者家屬共同分擔風險，醫(yī)生自己的醫(yī)療行為也會得到嚴格約束，醫(yī)護有序的配合使其更好地了解所接受的診療服務，有效地緩解了她們的緊張情緒。②通過規(guī)范診療、合理檢查、合理用藥，使患者住院時間及住院費用均有明顯的下降，提高了患者的滿意度及對醫(yī)生、護士的信任感[15]，醫(yī)患矛盾得到明顯的緩和。③臨床路徑組在減少費用的前提下仍確實保證醫(yī)療服務質(zhì)量，與對照組比較，疾病結局相同，術后并發(fā)癥的發(fā)生率并無增加。

4 臨床路徑中存在的問題

①需嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準：因為疾病的復雜性及個體的差異，所以納入路徑后有可能發(fā)生偏離而需要終止路徑，均由醫(yī)師決定是否納入路徑以及何時終止路徑，如果掌握不好，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。②標準化的診療束縛醫(yī)生的思考和創(chuàng)新能力，無法體現(xiàn)其價值，導致醫(yī)務人員實施診療服務的自主權與臨床路徑的矛盾。③記錄表單增加了額外的工作量；醫(yī)護人員除了醫(yī)療工作，還需和醫(yī)技、后勤等部門不斷溝通協(xié)調(diào)才能準時完成路徑內(nèi)容，增加了工作壓力。④用盡量低的成本來達到相對質(zhì)量高而且安全的治療效果就是臨床路徑本身的意義，部分醫(yī)護人員擔心實施臨床路徑后科室收益減少，進而使得醫(yī)護人員收入減少，使得醫(yī)護人員對實施臨床路徑積極性不高甚至抵觸。⑤紙質(zhì)路徑記錄重復、靈活性差、紙張篇幅有限、變異分析統(tǒng)計需人工操作等缺點。⑥變異的收集和分析難度大，應設計出一種能夠有效記錄和分析變異資料的方法。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺的應用，計算機化的臨床路徑變異資料分析將成為變異管理的主要方法之一[16]。

5 臨床路徑的發(fā)展展望

臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療管理模式，在國外歷經(jīng)了30多年的臨床實踐，已經(jīng)成為有效保證醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費用的一種科學方法。在我國，臨床路徑管理剛剛起步，尚處于試點階段，但就目前的實施效果看，其能有效地縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率和患者的滿意度，保證醫(yī)護人員對該病種的規(guī)范化治療，保證了醫(yī)療質(zhì)量，證明臨床路徑具有良好的可行性，值得實踐和推廣。

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