甘亮珠 劉艷芳 趙國湘

1.廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)南柵醫(yī)院外科，廣東東莞 523932；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽胰腺外科，廣東廣州 510515

1 SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇的意義

重癥急性胰腺炎（SAP）急性反應(yīng)期，即發(fā)病起初2周，是臨床上第一死亡高峰[1]。此期主要的臨床特征是SIRS并發(fā)SCLS及MODS，主要的病理生理學(xué)特點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)改變。因此在SAP早期綜合治療中，積極有效的液體復(fù)蘇、迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂是此期的核心治療環(huán)節(jié)之一。目前液體復(fù)蘇在急性反應(yīng)期的重要意義已成共識，其顯著降低了SAP病人APACHEⅡ評分，減少感染并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率[2]。

2 SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇的爭論

2.1 “干濕”之爭

SAP急性反應(yīng)期傳統(tǒng)液體復(fù)蘇觀念和臨床措施是為了快速恢復(fù)循環(huán)容量，改善生命體征，保障重要臟器的灌注要盡快、盡早輸注大量等滲膠體液和晶體液，即早期復(fù)蘇或充分復(fù)蘇。近年越來越多的臨床研究表明:大量的液體復(fù)蘇可能破壞機(jī)體免疫功能，嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體的環(huán)境，加重酸中毒；輸注大量液體還可稀釋血液，對攜氧能力及凝血功能造成損害；組織間隙內(nèi)進(jìn)入大量液體可導(dǎo)致組織水腫及肺水腫，不利于氧彌散，使組織缺氧進(jìn)一步加重[3]，有的早期死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和腹腔間隔室綜合征(ACS)。LOBO等[4]提出控制性液體復(fù)蘇，目前這一觀念已被廣泛接受，快速大量擴(kuò)容的觀點(diǎn)已成為過去[5]。

2.2 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)

盡管控制性液體復(fù)蘇已被廣泛接受，然而相關(guān)的研究未得到一致的結(jié)論[6]，干濕之爭仍無定論。2001年提出了早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT),要求外科輸液應(yīng)滿足4個(gè)目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg，混合靜脈氧飽和度≥70%，每小時(shí)尿量≥0.5 mL/kg。全國多中心研究顯示在SAP急性反應(yīng)期EGDT治療有助于減輕液體 ，降低腹腔內(nèi)壓和APACHEⅡ評分，保護(hù)器官功能[7]，減少感染并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。

2.3 中心靜脈壓(CVP)等容量指標(biāo)的爭議

EGDT要求CVP8-12 mmHg，低于8 mmHg提示血容量缺乏，應(yīng)積極補(bǔ)液，但高于12 mmHg并不一定血容量得到糾正，原因在于SAP急性反應(yīng)期影響CVP的因素非常多，例如休克早期機(jī)體代償可導(dǎo)致CVP顯著升高而誤認(rèn)為血容量充足。文獻(xiàn)研究顯示48 h內(nèi)死亡病人其輸液量較少，但CVP卻顯著高于正常[8]，認(rèn)為CVP用作有效血容量的判斷是錯(cuò)誤的；另一項(xiàng)研究通過63位患者入院后在第1個(gè) 72 h期間對比尿量、中心靜脈壓 (CVP)進(jìn)行治療，顯示中重度 ASP相關(guān)器官衰竭，30位非幸存者有更高的 CVP，CVP僅作為足夠復(fù)蘇原指標(biāo)可能不可靠[8]。而HR、MAP、HLC、HCT、尿量5個(gè)指標(biāo)更能精確反應(yīng)SAP早期血容量的變化，5項(xiàng)中任何 3項(xiàng)達(dá)標(biāo) （HR≥120次/min、MAP≤60 mmHg、HLC≥4 mmol/L、HCT≥44%、尿量≤0.5 mL/kg·h）可作為診斷重度血容量缺乏標(biāo)準(zhǔn)[9]，任何一項(xiàng)達(dá)標(biāo)(需排除其他影響因素)即可診斷血容量缺乏，3項(xiàng)或以上為嚴(yán)重血容量缺乏[5]。當(dāng)（HR＜120次/min、MAP65～85 mmHg、HCT≤35%、尿量≥1 ml/kg·h）4 項(xiàng)指標(biāo)中2項(xiàng)或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4 h評估1次[9]。以上指標(biāo)均為容量靜態(tài)指標(biāo)，無法準(zhǔn)確預(yù)測容量反應(yīng)性，近年來新開發(fā)一些容量治療的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，主要有每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度 (PPV)、收縮壓變異度 (RSVT)和被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)（PLRT），其中，PPV和RSVT敏感性最好，SVV較差，但仍不失為預(yù)測容量不足的早期敏感指標(biāo)，前三者只能用于無自主呼吸的正壓通氣患者，PLRT適用于所有患者，簡單可靠，重復(fù)性好，無創(chuàng)傷[10]。

2.4 晶膠之爭

關(guān)于晶體和膠體的選擇，其療效的爭議已近半個(gè)世紀(jì)仍無定論，就SAP來說，晶體與膠體均需要，嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏狀態(tài)下，單純的晶體擴(kuò)容非常容易導(dǎo)致ACS，且發(fā)病48h內(nèi)輸注的晶體量與機(jī)械通氣率和病死率成正比；而在血液濃縮狀態(tài)下單純的膠體則易致血液黏度升高引發(fā)肺通氣血流不匹配。一般晶體和膠體輸注 的比例為2:1，且經(jīng)兩條靜脈途徑同時(shí)輸注，在整個(gè)SAP急性反應(yīng)期擴(kuò)容階段一直保持這一比例。

2.4.1 等滲晶體液 具有快速擴(kuò)容，恢復(fù)功能性細(xì)胞外液，改善腎臟供血不足，防止腎功能不全和稀釋血液，降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止DIC的作用的平衡液和生理鹽水是主要的等滲晶體液。由于晶體液進(jìn)入人體后會(huì)均一分布在細(xì)胞外液，約80%的液體進(jìn)入組織間隙，僅20%留在血管內(nèi)，平均停留時(shí)間約45 min，因此必須反復(fù)、大量輸注才能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，補(bǔ)液量需為液體丟失量的7-10倍，同時(shí)過度被稀釋的血液的血漿膠體滲透壓會(huì)下降，使水分從血管內(nèi)向外轉(zhuǎn)移加速，第三間隙液體潴留增加，組織水腫加重，大量輸注生理鹽水還可引起高氯血癥和酸中毒。平衡液為SAP治療的常用晶體液，有國外研究表明，具有顯著的激活免疫反應(yīng)及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用的平衡液可激活中性粒細(xì)胞，引發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，從而增加休克病人并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，建議SAP患者應(yīng)用平衡液時(shí)適當(dāng)加用其它液體[11]。

2.4.2 高滲晶體液 20世紀(jì)80年代開始，高滲鹽水（HS）用于治療失血性休克，治療中輸入小劑量高滲鹽水后，即取得明顯的擴(kuò)容效應(yīng)。常用制劑6%高滲鹽右旋糖酐注射液 (HSD7.5%高滲鹽水+6%右旋糖酐)及7.5%高滲鹽水(HS)。然而有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，高滲鹽水的液體復(fù)蘇并未改善器官功能[12]，因此目前不主張采用高滲鹽水?dāng)U容。

2.4.3 膠體溶液 膠體溶液常分為天然膠體和人工膠體。膠體液輸入后主要分布于血管內(nèi)，研究顯示，在急性失血期使用的人工膠體約90%留在血管內(nèi)，因此，具有很強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)，有效升高血壓，使心輸出量增加，組織氧張力提高并改善微循環(huán)灌注。SAP急性期液體復(fù)蘇時(shí)及時(shí)補(bǔ)充膠體液能減少液體輸入量,縮短復(fù)蘇時(shí)間,降低肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

天然膠體（白蛋白，血漿）：白蛋白是構(gòu)成正常人體血漿膠體滲透壓的主要成分，常應(yīng)用于休克患者的液體治療，使血漿膠體滲透壓提高，從而促進(jìn)組織水腫回吸收，維持有效循環(huán)容量。但是隨著目前研究的深入，人們越來越質(zhì)疑白蛋白在休克患者液體復(fù)蘇中的作用，毛細(xì)血管通透性在休克應(yīng)激狀態(tài)下增加，組織間隙滲入白蛋白可加重水腫，溶膠態(tài)白蛋白進(jìn)入肺間質(zhì)與其基質(zhì)結(jié)合成凝膠態(tài)，對肺的氧合功能造成影響，使肺內(nèi)分流增加，甚至可能誘發(fā)ARDS。已有多項(xiàng)臨床研究表明應(yīng)用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并腦損傷患者的病死率[14]，因此，嚴(yán)重低蛋白血癥（血漿白蛋白濃度＜25 g/L）的患者才適合用白蛋白，不推薦用于容量補(bǔ)充[15]。血漿不用于擴(kuò)容而主要用來改善病人的凝血功能這一觀點(diǎn)已達(dá)成共識。

人工膠體：常用的人工膠體包括右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉（HES），應(yīng)用最廣泛的是HES。研究表明HES200/0.5可在一定程度上干擾患者的凝血功能，并使感染中毒性休克患者腎功能衰竭的發(fā)生率增加，特別是大劑量 （＞22 mL/kg）輸注10%HES200/0.62，而第三代羥乙基淀粉(6%HES130/0.4)具有更好的擴(kuò)容效果，不良反應(yīng)明顯減少，是目前唯一可應(yīng)用于嬰幼兒的人工血漿代用品，成為臨床上有著廣泛應(yīng)用前景的新一代人工膠體，并且有毛細(xì)血管堵漏，減輕毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和抑制炎性反應(yīng)等優(yōu)勢，更適用于SAP的液體治療[7]；明膠及右旋糖酐，因其影響凝血功能及可能發(fā)生嚴(yán)重威脅生命的超敏反應(yīng)而逐漸被退出在液體復(fù)蘇中的地位。另一新型血漿代用品全氟碳化合物臨床研究較少，動(dòng)物研究顯示全氟碳化合物具有抗失血性休克作用,在急性低容量情況下，輸注可使血氧含量和心排血量增加，效果優(yōu)于羥乙基淀粉，在SAP急性反應(yīng)期具有臨床研究和應(yīng)用前景。

3 結(jié)論

SAP液體復(fù)蘇是個(gè)爭議不休的課題，越來越得到人們的高度重視。

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