聶云輝

江西省樟樹市人民醫(yī)院，江西樟樹 331200

創(chuàng)傷性腦外積液的形成可能經(jīng)歷了液體積聚期和水瘤形成期兩個階段，外傷性腦外積液的形成與脫水劑使用不恰當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓平衡失調(diào)有關(guān)[1]。臨床工作中一旦腦外傷患者出現(xiàn)腦外積液的表現(xiàn)，應(yīng)立即停止脫水劑的使用，并使用擴(kuò)血管藥物改善微循環(huán)，同時通過適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。鑒于腦外積液與常規(guī)治療方法的差異，本研究對本院近年來收治的35例腦外積液患者進(jìn)行分析，以更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年4月本院收治的創(chuàng)傷或者開顱術(shù)后發(fā)生的硬膜下積液患者35例，其中，男26例，女9 倒；年齡 6 個月～85 歲，平均（45.3±11.9）歲；致傷原因：車禍23例，墜落傷7例，重物擊傷5例；入院時格拉斯哥昏迷評分≤8分者16例，＞8分者19例；后期診斷為單純創(chuàng)傷性硬膜下積液者31例，因開顱術(shù)后引起的硬膜下積液者4例；積液部位均位于幕上，其中單側(cè)者30例，雙側(cè)者5例；積液發(fā)生時間：急性者11例，亞急性者5例，慢性者19例。

1.2 方法

本組35例患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)及CT或MRI檢查確診，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏者30例，合并精神障礙者2例，肢體肌力及活動能力下降者2例，大小便失禁者1例，智力改變者1例。實施手術(shù)治療者28例，保守治療者7例；確診腦外積液-腹腔分流術(shù)者21例，鉆孔外引流術(shù)者2例，囟門穿刺閉式外引流術(shù)者3例，囟門穿刺抽液者2例，對消退型及穩(wěn)定型患者，其積液量在30 ml以內(nèi)，且影像學(xué)未出現(xiàn)明顯的中線結(jié)構(gòu)的移位，腦實質(zhì)受壓輕，患者臨床顱內(nèi)高壓癥狀不明顯，可動態(tài)觀察進(jìn)行保守治療，治療方法包括臥床休息，限制脫水劑的使用，高壓氧，補充晶體，給予神經(jīng)營養(yǎng)及擴(kuò)張腦血管、改善腦微循環(huán)等藥物，腰穿及腰大池引流等，并進(jìn)行CT隨訪檢查。對進(jìn)展型、演變型，積液量超過30 ml，意識障礙加深，顱內(nèi)高壓癥狀明顯或加重者，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如單一或單側(cè)肢體抽搐、乏力或嚴(yán)重精神癥狀者及穩(wěn)定型強烈要求手術(shù)治療的患者采取手術(shù)治療，手術(shù)方法包括引流、開顱切除包膜、撕脫部分蛛網(wǎng)膜、硬膜下腔-腹腔分流術(shù)等[2]。其中錐顱引流術(shù)，首先根據(jù)患者CT或MRI顯示的積液位置及最大的層面，在有效避開腦功能區(qū)及重要的血管走行部位后選擇穿刺點，使用直徑為3 mm的顱錐，進(jìn)行一次透顱處理，在有積液溢出后，即可置入橡膠引流管，在進(jìn)行錐顱操作時，盡量保持于水平面成30°～45°角度穿刺和置管，之后妥善縫合并連接引流管。

1.3 評價指標(biāo)

格拉斯哥預(yù)后評分方法：①植物狀態(tài)，以反應(yīng)性降低及有覺醒為特征的一種持續(xù)狀態(tài)，患者可有睜眼、吸吮、哈欠與局部運動反應(yīng)；②嚴(yán)重殘疾，以有意識為特征的一種預(yù)后，由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙，患者24 h要有人照顧；③中度殘疾，在日常生活、家庭與社會活動上均能獨立，但仍有殘疾，患者表現(xiàn)為記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或顱神經(jīng)麻痹；④恢復(fù)良好，患者能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可能有輕度后遺癥。

2 結(jié)果

術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評分良好者33例，中殘者1例，死亡1例；其中33例格拉斯哥預(yù)后評分良好者中發(fā)生術(shù)后感染者3例，術(shù)后遺留長期頭痛者2例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)者1例。

3 討論

原發(fā)性顱腦外傷后造成腦表面的蛛網(wǎng)膜損傷，形成單向活瓣，同時由于脫水治療使顱內(nèi)壓下降，造成蛛網(wǎng)膜與硬腦膜分離加重，蛛網(wǎng)膜裂口開放，使腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜損傷的單向活瓣流向硬膜下腔，積液逐漸增多，或顱腦外傷后血-腦脊液屏障受到破壞，毛細(xì)血管通透性增高，血漿成分外滲，積聚在硬膜下腔，滲透壓增高，使周圍腦組織蛛網(wǎng)膜下腔水分滲入積液內(nèi)，積液量逐漸增多。創(chuàng)傷性硬膜下積液從發(fā)生時間上來講理論上可以在傷后即刻或者幾小時出現(xiàn)，也可以在傷后幾天，乃至幾周、幾個月出現(xiàn)，臨床上按傷后72 h內(nèi)發(fā)病者為急性，3 d～3周內(nèi)發(fā)病者為亞急性，3周以上發(fā)病者為慢性[4]。因本病發(fā)生時間窗較長，更提高了臨床診斷和治療的要求，診斷上主要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查進(jìn)行，如果患者頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)存在硬膜下，且定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)積液呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢，則提示臨床上可能存在有蛛網(wǎng)膜裂口，且裂口存在張力性的瓣膜作用，如果患者頭部CT檢查其CT值偏高，或MRI間的T1和T2出現(xiàn)高信號表達(dá)，則提示硬膜下積液的蛋白含量較多，存在有轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[的可能性，而對于存在以上兩種影像學(xué)表現(xiàn)的患者，則可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，且手術(shù)時間越早預(yù)后越好，且臨床治療上盡量在發(fā)生腦疝前將疾病得到有效控制，并盡可能地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者預(yù)后。

創(chuàng)傷性硬膜下積液診斷應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：積液出現(xiàn)在傷后；硬膜下腔有與腦脊液類似的均勻低密度區(qū)，寬度>3 mm；病變區(qū)CT值＜20 Hu；沒有強化的包膜[5]。發(fā)病原因可能是因為外傷所致的蛛網(wǎng)膜下腔破裂，腦脊液進(jìn)入硬膜下腔但無法回流入蛛網(wǎng)膜下腔，加之外傷所致以及手術(shù)影響導(dǎo)致血-腦脊液屏障破壞，加之恢復(fù)階段出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)萎縮，加大了顱內(nèi)游離間隙，從而使得積液有了生存空間[6]。對于小兒患者，因其顱骨薄軟，骨縫未閉合，所以創(chuàng)傷更易致蛛網(wǎng)膜被撕裂，而形成硬膜下積液，其發(fā)病率較成人高，而且對于年齡越小的患兒其顱骨間隙未閉的可能性越大，對于硬膜下積液具有較好的緩沖作用，所以影響了創(chuàng)傷后早期的診斷而延誤病情[7]。

外傷性硬膜下積液與慢性硬膜下血腫間存在密切的聯(lián)系，對相關(guān)危險因素的認(rèn)識有利于對這類患者加強隨訪監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療[4]。以往研究提示患者的年齡是影響外傷后硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[的主要因素之一，因隨著患者年齡的增長，其腦組織中腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞顯著減少，而出現(xiàn)萎縮引起腦出血的風(fēng)險顯著增加，但是硬膜外積液其年齡限制范圍不明確。有研究提示既往存在有腦萎縮、腦栓塞以及癡呆的患者容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[，所以老年人顱腦創(chuàng)傷后雙側(cè)硬膜下積液的發(fā)病率高，可能因老年人腦萎縮的存在，使顱內(nèi)游離間隙增大，蛛網(wǎng)膜下腔腦積液增多，從而成為本病的發(fā)病因素[8]。在臨床表現(xiàn)上，創(chuàng)傷性硬膜下積液其量較多時將導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭昏頭痛、惡心嘔吐及嗜睡，定向力改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。治療上，在疾病早期通過錐顱引流能有效降低顱內(nèi)壓，改善患者臨床癥狀，對于難治性復(fù)發(fā)性積液，則可通過開顱切除包膜、撕脫部分蛛網(wǎng)膜等進(jìn)行處理，必要時行腹腔分流術(shù)[9]。本研究從總結(jié)本病的病因入手，結(jié)合臨床進(jìn)程及患者疾病類型選擇合適的治療方法，取得良好的治療效果，患者治療后僅1例臨床死亡，治愈率達(dá)到97.1%，且良好率為95.2%，所以硬膜下積液關(guān)鍵是早診斷、早治療，并根據(jù)患者不同的臨床類型選擇保守或手術(shù)治療，能有效提高患者預(yù)后。

[1]王效太.28例創(chuàng)傷性腦外積液的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（7）：23-24.

[2]李多，張宇，程松.創(chuàng)傷性硬膜下積液92例臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（11）：1365-1366.

[3]賈文慶，黃漢昌，楊國芳.顱腦外傷后并發(fā)硬膜下積液72例診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（4）：353.

[4]孫桂好，孫宏亮，王海鵬.265例創(chuàng)傷性硬膜下積液保守治療體會[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，24（6）：3888-3889.

[5]彭雅濱，王曉峰，王軍.創(chuàng)傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[臨床探討[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（5）：38-39.

[6]劉寶江.外傷性硬膜下積液轉(zhuǎn)變?yōu)槁杂材は卵[15例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（12）：2835-2836.

[7]賈黑榮，李聞晉，張生榮.小兒創(chuàng)傷性硬膜下積液26例診治體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（23）：760-761.

[8]何明球，姚輝.創(chuàng)傷性硬膜下積液臨床分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（12）：73.

[9]劉子華，周學(xué)金.錐顱引流治療創(chuàng)傷性硬膜下積液19例臨床體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（12）：151-152.