王琦武 鐘繼明 黃學(xué)成 (廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530031)

頸動脈中膜厚度及踝臂指數(shù)對冠心病的預(yù)測價值

王琦武 鐘繼明 黃學(xué)成 (廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 南寧 530031)

目的探討踝臂指數(shù)(ABI)、頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)對冠心病的預(yù)測價值。方法連續(xù)入選不典型胸悶痛及可疑冠心病患者1 600例，均行頸動脈彩色多普勒超聲和冠脈造影檢查，并計算ABI，按冠脈造影結(jié)果將患者分為冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組和冠心病組，并以Gensini積分法計算各組患者冠脈病變程度，以Crouse積分法計算頸動脈斑塊病變程度。結(jié)果冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組和冠心病組間IMT、ABI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，冠脈病變越嚴重IMT越大而ABI越小。線性相關(guān)分析顯示頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關(guān)(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI與Gensini積分呈線性負相關(guān)(r=－0.776，P=0.021)。分別作IMT、ABI預(yù)測冠心病的ROC曲線，IMT的ROC曲線下面積為0.862，95%可信區(qū)間為0.741～0.929，P=0.001;ABI的ROC曲線下面積為0.732，95%可信區(qū)間為0.602～0.858，P=0.006;IMT=1.62 mm為最佳預(yù)測值，其靈敏度78.5%，特異度63.5%;ABI=0.82為最佳預(yù)測值，靈敏度77.3%，特異度61.4%。兩者聯(lián)合應(yīng)用的靈敏度為94.8%，特異度為96.3%。結(jié)論IMT、ABI與冠脈病變程度有密切相關(guān)性，IMT、ABI對冠脈病變程度有一定的預(yù)測價值，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高其敏感性和特異性。

頸動脈超聲;踝臂指數(shù);冠心病;Gensini積分

動脈粥樣硬化是一種慢性進展性多發(fā)性血管性疾病，常累及全身多處血管床，冠狀動脈和頸動脈常同時受累，進而引起心腦血管缺血事件，其中冠心病是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，亦是嚴重危害人類健康的常見病。頸動脈常被看作反映全身動脈粥樣硬化病變的窗口，頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)在一定程度上可反映動脈粥樣硬化病變的范圍和程度〔1〕，是動脈粥樣硬化進程的早期標(biāo)志。踝臂指數(shù)(ABI)是判斷由動脈粥樣硬化引起的下肢動脈狹窄及阻塞的標(biāo)志，有研究證實 ABI降低是冠心病獨立的危險因素〔2～3〕，IMT、ABI都是評價亞臨床心血管疾病的中間指標(biāo)。目前國內(nèi)外文獻報道中極少將IMT和ABI放在同樣的受試對象中比較研究。本文擬探討IMT、ABI與冠脈病變程度的關(guān)系，以及聯(lián)合應(yīng)用兩種無創(chuàng)性檢測手段對冠心病的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 對象 連續(xù)入選2010年1月至2011年12月在我院心內(nèi)科住院行冠脈造影的患者1 600例，其中男960例(60%)、女640例(40%)，年齡32～86歲，平均(55.6±9.8)歲。根據(jù)冠脈造影結(jié)果，分成冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組及冠心病組，冠脈正常組500例，冠脈粥樣硬化組540例，冠心病組560例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾行頸動脈手術(shù)或冠脈搭橋術(shù);(2)心臟瓣膜病、先天性冠脈畸形、多發(fā)性大動脈炎及心律失常者;(3)腫瘤及嚴重肝腎疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈IMT測定 用Semens公司生產(chǎn)的Sequoia-512彩色多普勒超聲機，探頭頻率7 MHz，分別測量頸總動脈遠端分叉處1 cm、頸內(nèi)動脈起始端1 cm、頸動脈竇的IMT值，取三次測量的平均值。Crouse斑塊積分〔4〕:IMT＞1.2 mm定義為斑塊形成，不考慮斑塊的長度，而將各個孤立斑塊的最大厚度(mm)相加，得到兩側(cè)頸動脈斑塊積分。

頸動脈粥樣硬化等級積分〔5〕:(1)內(nèi)膜無增厚，IMT＜1.0 mm，0分;(2)內(nèi)膜局限性增厚，IMT≤1.2 mm，1分;(3)動脈粥樣硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄，2分;(4)20%≤管腔狹窄＜50%，3分;(5)50%≤管腔狹窄＜99%，4分;(6)血管完全閉塞，5分。兩側(cè)頸動脈粥樣硬化等級積分之和，即為頸動脈粥樣硬化總積分。

1.2.2 ABI測定 ABI為踝部動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的最高值之比，應(yīng)用日本科林VP-1000全自動動脈硬化分析儀采集數(shù)據(jù)。

1.2.3 冠狀動脈造影 入選者均行選擇性冠脈造影術(shù)，以冠脈管腔狹窄≥50%作為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn);冠脈管腔有狹窄但狹窄＜50%為冠狀動脈粥樣硬化。冠脈病變程度以Gensini積分法〔6〕對各支冠狀動脈狹窄病變進行評分:①狹窄程度≤25%

計1分;②26% ～50% 計2分;③51% ～75% 計4分;④76% ～90% 計8分;⑤91% ～99% 計16分;⑥100% 計32分。不同節(jié)段再乘以相應(yīng)系數(shù):①左主干×5;②左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1;③第一對角支×1;④第二對角支×0.5;⑤左回旋支×2.5，遠段和后降支、鈍緣支×1，后側(cè)支×0.5;⑥右冠狀動脈近、中、遠段和后降支均×1;每個患者總積分為各節(jié)段積分之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包，連續(xù)型計量資料用±s表示，離散型計量資料用頻數(shù)(百分率)表示;成組設(shè)計資料的兩均數(shù)比較用t檢驗，總體方差不齊時用校正t檢驗，多組間均數(shù)比較用方差分析(ANOVA)，頻數(shù)資料用χ2檢驗。采用ROC曲線評價IMT、ABI診斷冠心病的準(zhǔn)確度，兩樣本ROC曲線下面積的比較用u檢驗。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈IMT及ABI測定結(jié)果 與冠脈正常組比較，冠脈粥樣硬化組IMT、頸動脈粥樣硬化等級積分、Crouse斑塊積分、頸動脈硬化發(fā)生率均明顯增高(P＜0.05)，而ABI明顯降低(P＜0.05);冠心病組IMT、頸動脈粥樣硬化等級積分、Crouse斑塊積分、頸動脈硬化發(fā)生率均明顯高于冠脈粥樣硬化組和冠脈正常組(均P＜0.05)，而ABI明顯低于冠脈粥樣硬化組和冠脈正常組(均P＜0.05)。見表1。

表1 各組IMT及ABI比較(±s)

表1 各組IMT及ABI比較(±s)

與冠脈正常組比較:1)P＜0.05;與冠脈粥樣硬化組比較:2)P＜0.05

項目 冠脈正常組(n=500)冠脈粥樣硬化組(n=540)冠心病組(n=560)IMT(mm) 1.10±0.25 1.4±0.46 1.6±0.371)2)頸動脈粥樣硬化等級積分 1.56±1.02 2.30±1.321)2.73±1.451)2)Crouse斑塊積分 1.20±0.86 2.31±1.351)3.98±2.071)2)頸動脈硬化〔n(%)〕 120(24) 216(40) 420(75)ABI 1.42±0.36 0.90±0.561)0.78±0.431)2)

2.2 頸動脈IMT、Crouse斑塊積分及ABI與Gensini積分相關(guān)性分析 線性相關(guān)分析顯示頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關(guān)(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI與Gensini積分呈線性負相關(guān)(r=－0.776，P=0.021)。

2.3 IMT與ABI預(yù)測冠心病的準(zhǔn)確度 分別繪制IMT和ABI對冠心病預(yù)測價值的ROC曲線:IMT的ROC曲線下面積為0.862，標(biāo)準(zhǔn)誤 0.034，95% 可信區(qū)間為 0.741 ～ 0.929，P=0.001;ABI的ROC曲線下面積為0.732，標(biāo)準(zhǔn)誤0.038，95%可信區(qū)間為0.602～0.858，P=0.006;兩者診斷冠心病的ROC曲線下面積比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。IMT和ABI各自的臨界點對冠心病的診斷價值不同，分別計算不同臨界點診斷冠心病的靈敏度、特異度及Youden指數(shù)。從IMT診斷冠心病的ROC曲線可知，靈敏度為78.5%，假陽性率為36.5%的點距離機會線最遠，此點IMT=1.62 mm，為IMT最佳的診斷冠心病的臨界點，其Youden指數(shù)為0.632。從ABI診斷冠心病的ROC曲線得知，靈敏度為77.3%，假陽性率為38.6%的點距離機會線最遠，此點ABI=0.82，為ABI最佳的診斷冠心病的臨界點，其Youden指數(shù)為0.512。

2.4 IMT與ABI聯(lián)合應(yīng)用的診斷效能 平行聯(lián)合診斷敏感度為94.8%，特異度為56.8%;系列聯(lián)合診斷試驗:本實驗聯(lián)合敏感度為61.2%，特異度為96.3%。

3 討論

動脈粥樣硬化的防治已成為普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，其形成是一個漫長的過程，可累及全身重要臟器。外周動脈及頸動脈粥樣硬化與心血管病發(fā)病率和死亡率有著密切相關(guān)性，因此可通過外周動脈病變的信息來預(yù)測冠脈的病變〔7〕。頸動脈IMT和ABI測定具有無創(chuàng)性、實用性、可重復(fù)性，可能成為識別亞臨床動脈粥樣硬化的有效指標(biāo)。

大量研究發(fā)現(xiàn)IMT和頸動脈斑塊與心血管疾病及心血管事件相關(guān)〔8〕。Kablak-Ziembicka 等〔9〕研究表明 IMT≥1.15mm患者中患有冠心病的可能性高達94%，對冠心病診斷的敏感度為65%、特異度為80%。本文研究結(jié)果也表明IMT測定可在一定程度上預(yù)測冠脈病變嚴重度。以Gensini積分評價冠脈狹窄病變程度，頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關(guān)。

ABI是診斷下肢外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)檢查手段〔7〕，ABI≤0.9被定為下肢外周動脈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10〕，有癥狀的下肢外周動脈疾病是全身血管系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的窗口標(biāo)志，并已列入冠心病的等危癥。ABI在正常低值(1.0～1.09)時頸動脈內(nèi)中膜即已增厚，心血管事件危險也增加〔11〕。本文研究結(jié)果顯示，隨著冠脈病變程度加重，ABI減低。以Gensini積分評價冠脈狹窄病變程度，ABI與Gensini積分均呈線性負相關(guān)，進一步說明ABI與冠脈病變程度呈負相關(guān)。

IMT和ABI聯(lián)合應(yīng)用后，敏感度提高為94.8%，特異度提高為96.3%，對冠脈病變程度的評估具有一定的應(yīng)用價值，對于冠心病高危人群聯(lián)合應(yīng)用這兩種檢查方法進行評價，若兩者均為陽性則應(yīng)盡早行冠脈造影檢查及強化藥物干預(yù)?？傊琁MT、ABI作為無創(chuàng)、廉價、重復(fù)性好、簡單易行的檢查，有助于對存在多種危險因素的患者提供早期病變的證據(jù)，對冠心病的早診斷、早防治具有重要意義。

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R543

A

1005-9202(2013)12-2747-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.005

王琦武(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療研究。

〔2012-06-15收稿 2012-11-10修回〕

(編輯 袁左鳴)