王環(huán)君 皮銀珍 李 琳 趙晉晉 楊新艷 肖慧宇

(湖南省長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，長沙市 410005，電子郵箱：wanghuanjun365@163.com)

我國慢性病及其危險因素監(jiān)測結(jié)果顯示，中國成年人的糖尿病總患病率為10.9%[1]。糖尿病患者經(jīng)常伴有高血壓、血脂紊亂等情況[2]，也容易并發(fā)下肢動脈粥樣硬化。2型糖尿病合并下肢動脈粥樣硬化閉塞明顯增加心肌梗死或卒中的發(fā)生風(fēng)險[3]。踝臂指數(shù)是踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，能很好地反映下肢動脈粥樣硬化的程度。急性缺血性心血管疾病主要指急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等；急性缺血性腦血管疾病主要指急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等，是腦血管疾病的主要類型[4]。低踝臂指數(shù)患者的急性心肌梗死、急性腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率和病死率往往會增加[5]。本研究主要分析2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低的影響因素及其與患者短期內(nèi)因缺血性心腦血管事件再住院的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年10月至2018年4月在湖南省長沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的374例2型糖尿病患者作為研究對象。其中男性241例，女性133例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲，病程不限；(2)糖尿病診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病酮癥酸中毒、發(fā)熱、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況；(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等疾病者；(3)合并嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能不全等；(4)孕產(chǎn)婦。本研究獲長沙市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，入組者均對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集:包括年齡、性別、病程、身高、體重、血壓；有無吸煙、飲酒史；有無高血壓、冠心病病史。吸煙定義為每天吸煙≥1支并持續(xù)1年或以上；戒煙≥1年者視為不吸煙。飲酒定義為每日平均酒精攝入量>25 g，即白酒80 mL，葡萄酒200 mL或啤酒600 mL[7]。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)檢測:禁食10～12 h后，次日清晨在安靜、清醒狀態(tài)下抽取靜脈血8～10 mL(檢測前1 d患者無高糖、高脂飲食，無飲酒等)，采血后2 h內(nèi)采用全自動生化分析儀(美國貝克曼公司，型號：AU5800)測定空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、HDL、LDL、血肌酐等指標(biāo)；采用高壓液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)；計算體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。

1.2.3 踝臂指數(shù)的測定:由1名有豐富經(jīng)驗的專科技師使用日本Huntleigh Diagnostics公司生產(chǎn)的Hadeco Bidop ES-100 V3型雙相動脈多普勒超聲儀，測量入組患者上下肢動脈血壓?；颊呷∪フ硌雠P位，雙手置于身體兩側(cè)，手心向上。安靜休息15 min后，將血壓套袖縛于上臂，上臂袖帶氣囊標(biāo)志對準(zhǔn)肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm。將相同的血壓套袖綁縛于同側(cè)踝關(guān)節(jié)上，觸診內(nèi)踝以確定脛后動脈位置，測量脛后動脈壓。同時記錄雙側(cè)上下肢動脈血壓，計算左右側(cè)踝臂指數(shù)，踝臂指數(shù)=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓，取兩側(cè)數(shù)值低者作為該患者的踝臂指數(shù)。

1.2.4 研究對象分組:根據(jù)2003年美國糖尿病協(xié)會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，0.90<踝臂指數(shù)≤1.30為正常，0.70≤踝臂指數(shù)≤0.90為輕度閉塞，0.40≤踝臂指數(shù)<0.70組為中度閉塞，踝臂指數(shù)<0.40為重度閉塞，>1.30為動脈硬化[8]，將入組患者分為踝臂指數(shù)正常組(>0.9)266例和踝臂指數(shù)降低組(≤0.9)108例，踝臂指數(shù)降低組有輕度閉塞54例、中度閉塞36例、重度閉塞18例。

1.2.5 隨訪:建立有效的隨訪機(jī)制，所有患者入組后即隨訪觀察1年。要求患者定期來門診復(fù)診，對于不能來院者進(jìn)行電話隨訪，每個季度電話訪視1次。通過門診、電話及電子病歷系統(tǒng)追蹤其因明確的缺血性心腦血管疾病(主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)再住院的情況，客觀依據(jù)由二級以上醫(yī)院的住院資料證實。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析影響2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低及1年內(nèi)因缺血性心腦血管事件再入院的影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料和血生化指標(biāo)的比較 踝臂指數(shù)降低組患者的年齡、糖尿病病程、男性比例、吸煙者比例、合并高血壓者比例、冠心病者比例、總膽固醇、LDL、血肌酐水平均大于或高于踝臂指數(shù)正常組，HDL低于踝臂指數(shù)正常組(均P<0.05)；而兩組患者的飲酒者比例、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、HbA1c、三酰甘油、空腹血糖等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 踝臂指數(shù)正常組和踝臂指數(shù)降低組患者一般資料和血生化指標(biāo)的比較

組別n收縮壓(x±s,mmHg)舒張壓(x±s,mmHg)三酰甘油[M(P25,P75),mmol/L]總膽固醇(x±s,mmol/L)HDL[M(P25,P75),mmol/L]LDL(x±s,mmol/L)踝臂指數(shù)正常組266135.05±16.6281.13±11.881.48(0.94,2.35)4.54±1.091.09(0.89,1.31)2.91±1.12踝臂指數(shù)降低組108137.90±15.7583.43±11.791.28(0.94,2.14)5.03±1.430.97(0.85,1.18)3.24±1.08 t/t'/u值1.5251.701-1.1193.203-2.8412.609P值0.1280.090 0.2630.001 0.0040.010

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)血肌酐(x±s,μmol/L)HbA1c(x±s,%)高血壓[n(%)]冠心病[n(%)]踝臂指數(shù)正常組26610.06±4.2574.10±35.819.05±2.64123(46.2)104(39.1)踝臂指數(shù)降低組10810.16±5.3580.78±23.329.50±2.1775(69.4)64(59.3) t/t'/χ2值0.1732.1281.56916.60012.620P值0.8620.0330.417<0.001<0.001

2.2 兩組患者入組后1年內(nèi)因缺血性心腦血管事件再住院率的比較 兩組患者入組后均隨訪觀察1年，其中踝臂指數(shù)正常組因缺血性心腦血管事件再入院36例，再入院率為13.5%；踝臂指數(shù)降低組因缺血性心腦血管事件再入院49例，再入院率為45.4%；踝臂指數(shù)降低組因缺血性心腦血管事件再入院率高于踝臂指數(shù)正常組(χ2=44.331，P<0.001)。見表2。其余289例未發(fā)生明確的缺血性心腦血管事件。

表2 踝臂指數(shù)正常組和踝臂指數(shù)降低組缺血性心腦血管事件發(fā)生和再入院情況的比較[n(%)]

踝臂指數(shù)降低組中，輕度閉塞、中度閉塞、重度閉塞組患者因缺血性心腦血管事件再入院率分別為29.6%(16/54)、50.0%(18/36)、83.3%(15/18)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.176，P<0.001)，其中重度閉塞組患者因缺血性心腦血管事件再入院率均高于輕度閉塞和中度閉塞組(均P<0.05)。

2.3 影響2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低的多因素分析 將2型糖尿病患者踝臂指數(shù)是否降低(≤0.9)作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計意義的因素作為自變量(年齡、糖尿病病程、總膽固醇、HDL、LDL、血肌酐水平均以實際值納入，其余變量賦值情況見表3)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡大、糖尿病病程長、吸煙、總膽固醇或LDL水平高、合并高血壓是2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低的獨立危險因素(均P<0.05)，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低的多因素Logistic回歸分析

2.4 影響2型糖尿病患者1年內(nèi)因缺血性心腦血管事件再住院的危險因素 單因素分析結(jié)果顯示，因缺血性心腦血管事件再入院組患者的年齡、糖尿病病程、三酰甘油水平以及合并高血壓、合并冠心病、踝臂指數(shù)降低(≤0.9)的比例均大于或高于未入院組(均P<0.05)，見表5。進(jìn)一步將2型糖尿病患者是否因缺血性心腦血管事件再住院作為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析中有意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析(年齡、糖尿病病程、三酰甘油水平均以實際值納入，其余變量賦值情況見表6)。結(jié)果顯示，年齡大、糖尿病病程長、合并高血壓及踝臂指數(shù)降低是2型糖尿病患者因缺血性心腦血管事件再入院的獨立危險因素(均P<0.05)，見表7。

表5 影響2型糖尿病患者因缺血性心腦血管事件再住院的單因素分析(x±s)

表6 變量賦值情況

表7 影響2型糖尿病患者因缺血性心腦血管事件再入院的多因素Logistic回歸分析

組別n體質(zhì)指數(shù)(x±s,kg/m2)HbA1c(x±s,%)三酰甘油[M(P25,P75),mmol/L]總膽固醇(x±s,mmol/L)HDL[M(P25,P75),mmol/L]LDL(x±s,mmol/L)再入院組8524.62±5.308.99±2.381.17(0.86,1.97)4.82±1.331.03(0.88,1.26)3.14±1.21未入院組28924.94±4.209.24±2.561.5(0.97,2.38)4.64±1.191.07(0.88,1.30)3.03±1.11 t/t'/u值-0.581-0.813-2.5851.237-0.8120.760P值 0.562 0.417 0.0100.217 0.4170.448

組別n空腹血糖(x±s,mmol/L)血肌酐(x±s,μmol/L)高血壓[n(%)]冠心病[n(%)]踝臂指數(shù)≤0.9[n(%)]再入院組8510.23±4.8980.14±20.7364(75.3)50(58.8)49(57.6)未入院組28910.04±4.5074.82±35.53134(46.4)118(40.8)59(20.4) t/t'/χ2值0.3281.31523.3198.750-6.649P值0.7430.189<0.0010.003<0.001

3 討 論

2型糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，合并脂代謝紊亂、大量糖基化終產(chǎn)物聚集等多種因素使機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激，加速血管收縮及血栓形成，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化[9]。踝臂指數(shù)是踝動脈與肱動脈的收縮壓之比，常用于反映動脈粥樣硬化的程度，其基本原理是當(dāng)動脈狹窄達(dá)到臨界水平時，狹窄遠(yuǎn)端灌注壓的降低程度與病變的嚴(yán)重程度大致呈正比[10]。踝臂指數(shù)具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)等優(yōu)點，是診斷外周動脈疾病的最佳無創(chuàng)檢測指標(biāo)[11]。

本研究中，與踝臂指數(shù)正常組相比，踝臂指數(shù)降低組的2型糖尿病患者多為高齡、男性，且糖尿病病程長、吸煙率高，血脂紊亂(總膽固醇、LDL增高，HDL降低)、血肌酐水平升高等情況較為常見，多合并高血壓病、冠心病等。男性患者多有吸煙史，吸煙是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要危險因素之一，煙霧中含有的焦油、尼古丁等多種有害物質(zhì)，能引起炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等，激活血小板，誘發(fā)血栓形成、損傷動脈壁，從而造成動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[12]。高脂血癥同樣是動脈粥樣硬化的危險因素之一，LDL與動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生密切相關(guān)，是發(fā)生動脈粥樣硬化的關(guān)鍵致病因素和重要治療靶標(biāo)[13]。老年高血壓患者由于外周血管阻力增加使得血液循環(huán)受阻、動脈血管壁彈性降低，因此更容易發(fā)生動脈粥樣硬化[14]。本研究中，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、糖尿病病程長、吸煙、血脂紊亂和合并高血壓病是2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低的危險因素(均P<0.05)，與上述研究結(jié)論相似。動脈粥樣硬化是全身性疾病，是心腦血管病的主要病理基礎(chǔ)，因此踝臂指數(shù)的絕大部分影響因素同時也是動脈粥樣硬化的危險因素。

外周血管出現(xiàn)動脈粥樣硬化，意味著其他部位的動脈也可能受到了類似病理過程的影響[15]。踝臂指數(shù)不僅可作為合并外周動脈疾病的2型糖尿病患者的管理工具，還能用來甄別這類患者并進(jìn)行危險分層，或可作為心血管疾病的預(yù)測因子[16]。一項前瞻性研究針對中國10個地區(qū)(包括城市和農(nóng)村)成人糖尿病患者進(jìn)行為期7年的觀察，結(jié)果顯示，高達(dá)43.2%的糖尿病患者最終死于心血管疾病[17]。在校正了性別、年齡、血壓、血脂、糖尿病、吸煙等因素后，低踝臂指數(shù)的心血管高?；颊咝难芩劳雎始叭蛩劳雎嗜愿哂邗妆壑笖?shù)正常的患者[18]。異常踝臂指數(shù)可單獨預(yù)測高血壓病、冠心病、腦卒中、血管性死亡等復(fù)合心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險[19]。踝臂指數(shù)降低的糖尿病患者死亡率和罹患急性心肌梗死、急性缺血性腦梗死的風(fēng)險更高，與既往診斷有心血管疾病患者的發(fā)生概率相似[20]。踝臂指數(shù)是缺血性腦卒中的獨立危險因子，踝臂指數(shù)越低，2型糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險越高[21]。本研究中，踝臂指數(shù)降低組的2型糖尿病患者1年內(nèi)因缺血性心腦血管事件再住院率高于正常組(P<0.05)，提示低踝臂指數(shù)的2型糖尿病患者發(fā)生缺血性心腦血管事件的風(fēng)險很大，尤其是在下肢動脈重度閉塞組中甚至達(dá)到了83.3%，遠(yuǎn)高于其他兩組。低踝臂指數(shù)、高齡、糖尿病病程長和合并高血壓病是2型糖尿病患者短期內(nèi)因缺血性心腦血管事件再入院的獨立危險因素(均P<0.05)，其中踝臂指數(shù)≤0.9的OR值達(dá)2.189，僅次于高血壓的OR值；在踝臂指數(shù)降低組中，1年內(nèi)發(fā)生急性腦梗死的比例為5.6%，是踝臂指數(shù)正常組患者的2.4倍，且其發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作的比例也明顯升高，與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，年齡大、糖尿病病程長、吸煙、血脂紊亂和合并高血壓等均是2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低(≤0.9)的獨立危險因素。踝臂指數(shù)≤0.9的2型糖尿病患者短期內(nèi)因缺血性心腦血管事件再住院風(fēng)險增加，尤其是下肢動脈重度閉塞者。因此，2型糖尿病患者要重視戒煙，控制血糖、血脂和血壓等，避免相關(guān)危險因素，以預(yù)防糖尿病大血管病變的發(fā)生和發(fā)展。但本研究為單中心研究，樣本量偏小，可能存在選擇偏倚；此外，隨訪時間短、未將是否使用影響糖尿病大血管病變的藥物納入統(tǒng)計分析中也是本研究的局限之處。今后將開展多中心的長期隨訪，為明確2型糖尿病患者踝臂指數(shù)降低與缺血性心腦血管事件的相關(guān)性提供更多的臨床依據(jù)。