張晶晶 巢健茜 王藝敏 李云云 宋 龍

(東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

目前，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人醫(yī)療費(fèi)用問題在我國各地區(qū)得到了廣泛關(guān)注，對老年人醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查報(bào)道也逐漸增多，但總體來說仍然沒有對醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查和研究多〔1〕。為了解鹽城地區(qū)基層醫(yī)院老年病人的住院費(fèi)用，為基層醫(yī)院制定合理的醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)，現(xiàn)將老年住院患者的病案資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象 隨機(jī)抽取鹽城市某基層醫(yī)院2009年1月1日至2011年10月31日住院治療的385位老年患者，年齡60～95歲。

1.2 方法 疾病名稱按國際疾病分類(ICD-10)標(biāo)準(zhǔn)分類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 不同系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用分析 循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病在老年患者住院構(gòu)成比中占前三位。人均住院費(fèi)用中位數(shù)占前三位的分別是呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病，總體組間人均住院費(fèi)用中位數(shù)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=140.82，P＜0.01)。住院天數(shù)中位數(shù)以肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病最多，以循環(huán)系統(tǒng)疾病住院天數(shù)中位數(shù)最少，總體組間住院天數(shù)中位數(shù)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.01，P＜0.01)。日均住院費(fèi)用中位數(shù)占前三位的分別是呼吸神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)疾病，總體組間日均住院費(fèi)用中位數(shù)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=133.34，P ＜0.01)。見表1。

2.2 不同年齡、性別住院費(fèi)用分析 隨著年齡的增長，高齡老年患者住院人數(shù)總體呈下降趨勢，總體組間住院天數(shù)中位數(shù)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.55，P＜0.01)。人均住院費(fèi)用中位數(shù)以90～95歲組最高，總體組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.29，P＜0.01)。日均住院費(fèi)用中位數(shù)以66～71歲組最高，總體組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.93，P＜0.01)。男性患者住院人數(shù)、人均住院費(fèi)用中位數(shù)、日均住院費(fèi)用中位數(shù)均多于女性，人均住院費(fèi)用中位數(shù)總體間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.74，P＜0.01)，日均住院費(fèi)用中位數(shù)、住院天數(shù)中位數(shù)的總體組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67，2.02，P=0.06，0.16)。見表2。

表1 不同系統(tǒng)疾病住院費(fèi)用分析

2.3 不同職業(yè)住院費(fèi)用分析 不同職業(yè)間老年患者住院天數(shù)中位數(shù)存在明顯差異，以退休、其他職業(yè)住院天數(shù)中位數(shù)最多，以工人住院天數(shù)中位數(shù)最少，總體組間差別統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.55，P=0.02)。并且老年住院患者人均住院費(fèi)用中位數(shù)、日均住院費(fèi)用中位數(shù)存在明顯差異，以離休老年患者人均費(fèi)用中位數(shù)、日均費(fèi)用中位數(shù)最多，以其他職業(yè)老年患者最少，總體組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.80，16.27，P ＜0.01)。見表3。

2.4 不同醫(yī)療保障形式住院費(fèi)用分析 不同醫(yī)療保障老年住院患者以其他醫(yī)療保障形式住院天數(shù)中位數(shù)最多，總體組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.00，P=0.11)。并且老年住院患者人均住院費(fèi)用中位數(shù)、日均住院費(fèi)用中位數(shù)存在明顯差異，人均住院費(fèi)用中位數(shù)和日均住院費(fèi)用中位數(shù)以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年患者最多，自費(fèi)老年患者人均住院費(fèi)用中位數(shù)、日均住院費(fèi)用中位數(shù)最少，總體組間差異顯著(χ2=150.81，77.12，P ＜0.01)。見表4。

表2 不同年齡、性別住院費(fèi)用分析

表3 不同職業(yè)住院費(fèi)用分析

表4 不同醫(yī)療保障住院費(fèi)用分析

3 討論

日均住院費(fèi)用中位數(shù)在前3位的分別為呼吸神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和其他系統(tǒng)疾病，說明慢性非傳染性疾病是老年人群的主要病種。慢性病由于病程長、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，使醫(yī)療資源消耗多，不僅影響著慢性病人的健康狀況和生命質(zhì)量，且給慢性病患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2，3〕。老年人獨(dú)特的生理、心理、社會(huì)等方面特點(diǎn)，使其更易受各種健康危險(xiǎn)因素的侵襲而患上各種疾病，尤其是慢性病。近年來，我國老年慢性病患者數(shù)量逐漸增多，衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示我國60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍〔4〕，老年人由于康復(fù)能力較差，需要的住院費(fèi)用往往要高于其他病人人群，老年慢性病患者需要的醫(yī)療費(fèi)用是一般人群的4倍左右，且醫(yī)療費(fèi)用隨著年齡增長而增加〔5〕。因此，為了減輕老年慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)實(shí)施社區(qū)綜合管理，以便更好的實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置〔6〕。

人均住院費(fèi)用中位數(shù)以90-95組最多，日均費(fèi)用中位數(shù)以66～71歲組最多。男性老年患者住院人數(shù)、人均住院費(fèi)用中位數(shù)、日均住院費(fèi)用中位數(shù)均多于女性，國內(nèi)相關(guān)研究也表明，男性的醫(yī)療費(fèi)用普遍的高于女性〔7，8〕。這可能是由于:①男性承受的社會(huì)壓力、經(jīng)濟(jì)壓力較女性更大，因此為緩解壓力而接觸不良影響的可能性更大，例如吸煙、嗜酒。②男性的就診意愿低于女性，對身體的自信高于女性，以至于輕視小病，延誤了治病的最佳時(shí)期。這就要求衛(wèi)生行政部門在加強(qiáng)健康教育管理和疾病控制時(shí)，更應(yīng)注意老年男性人群的自我保健。

離休老年患者的人均住院費(fèi)用中位數(shù)和日均住院費(fèi)用中位數(shù)要高于其他職業(yè)人群，可能因?yàn)檫@部分人群的住院費(fèi)用由公費(fèi)醫(yī)療承擔(dān)，因而希望醫(yī)院多開藥物，甚至是濫開藥物，多做檢查;另一方面，醫(yī)生為了增加自身收入不顧職業(yè)道德，對患者進(jìn)行不合理檢驗(yàn)、用藥，同時(shí)也造成病人占用床位，導(dǎo)致醫(yī)療資源的不必要浪費(fèi)，其他職業(yè)的人群，大部分會(huì)考慮自己的經(jīng)濟(jì)及工作原因，病情好轉(zhuǎn)就會(huì)立刻申請出院。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合人群和參加其他形式醫(yī)療保障的人群人均住院費(fèi)用中位數(shù)和日均住院費(fèi)用中位數(shù)都基本高于自費(fèi)人群，這與國內(nèi)有關(guān)研究結(jié)果一致〔9〕。這可能是因?yàn)棰僮再M(fèi)病人為了減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以“能省就省”為消費(fèi)準(zhǔn)則，而參保病人則認(rèn)為醫(yī)保金不能白交，要進(jìn)行全面的檢查和質(zhì)量。②自費(fèi)病人一般根據(jù)病情選擇藥物，多數(shù)使用國產(chǎn)藥物，而部分參?；颊咄筢t(yī)生用好藥、貴藥，使用進(jìn)口材料。③自費(fèi)病人一旦病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后便會(huì)出院，部分參?；颊呒词购棉D(zhuǎn)也不辦理出院手續(xù)，拖延出院時(shí)間。

應(yīng)從以下方面進(jìn)行改善:(1)老年人是慢性病的高發(fā)人群，防治老年慢性病刻不容緩。防治老年慢性病行之有效的辦法之一就是將健康教育滲透到預(yù)防、治療、康復(fù)的各個(gè)方面。健康教育在預(yù)防過程中的應(yīng)用:通過健康教育和健康促進(jìn)增強(qiáng)老年人對生活方式、不利于健康的行為與疾病關(guān)系的認(rèn)識(shí)，改變不良生活方式的態(tài)度，提高老年人自我保健意識(shí)，即使采取一些干預(yù)措施，如經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、改善營養(yǎng)、防治意外傷害等。健康教育在疾病治療過程中的應(yīng)用:老年慢性病患者由于生理功能的退化，往往注意力不集中，反應(yīng)遲鈍，加之同時(shí)患有多種慢性病且并發(fā)癥多，因此涉及健康教育面較廣。醫(yī)務(wù)人員可以向其介紹所患疾病的知識(shí)、用藥知識(shí);向其發(fā)放含病因、治療、康復(fù)、預(yù)防知識(shí)的有針對性的健康教育處方;給予病人心理、飲食指導(dǎo);對病人分類進(jìn)行知識(shí)講座等。健康教育在康復(fù)過程中的應(yīng)用:老年慢性病患者在臨床后期一般會(huì)有后遺癥、機(jī)體功能減退、生活能力降低，因此在家治療康復(fù)的時(shí)間就會(huì)很多，社區(qū)健康教育和健康促進(jìn)就顯得尤為重要?？蓮V泛開展老年慢性多發(fā)病、常見病的衛(wèi)生知識(shí)宣傳;建立健全老年慢性病患者的健康檔案，積極隨訪，個(gè)別指導(dǎo);組織老年患者參加一些力所能及的活動(dòng)，為他們相互交流、相互幫助提供機(jī)會(huì)，以便他們獲得愉快的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心等。(2)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公平性。促進(jìn)公平性的最重要手段就是提高初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的覆蓋率，其中包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)。擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面是由以下幾方面決定的:基本醫(yī)療服務(wù)公平性是保證每個(gè)公民基本健康的前提:健康是人類最基本的需要，衛(wèi)生保健來源于人類對健康的要求;醫(yī)療衛(wèi)生是稀缺資源，對它的利用必須公平優(yōu)先:從理論上看，稀缺性公共資源系全民所有，必需公平分配;擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的公平性是醫(yī)療改革的現(xiàn)實(shí)要求。(3)加大衛(wèi)生保健投資。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使得醫(yī)療需求受到抑制，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長是解決問題的基本途徑。加大衛(wèi)生保健投資，一方面減少了可避免的醫(yī)療需求，另一方面也可以遏制醫(yī)療費(fèi)用的攀升，使得合理的醫(yī)療需求得到有效釋放。衛(wèi)生需求是無限的，而醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的。把有限的資源用于解決最重要的健康問題，才是明智之舉〔10〕。世界銀行認(rèn)為，廣泛實(shí)行公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保健投資，對發(fā)展中國家人民的健康產(chǎn)生有很大的積極影響。如果80%的人口能獲益于基本醫(yī)療保健，那么能消除低收入國家目前疾病負(fù)擔(dān)的24%;在基本醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生項(xiàng)目共同實(shí)施的情況下，它們能消除現(xiàn)有疾病負(fù)擔(dān)的比例將達(dá)到32%?？梢?，投資于公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保健具有十分明顯的成本效益。(4)完善醫(yī)保管理制度。1)杜絕沒必要的檢查和治療。一定要堅(jiān)持合理檢查，因人因病施治的原則，最大限度地減少和杜絕不必要的檢查，重復(fù)檢查和治療的現(xiàn)象。2)嚴(yán)格控制貴重藥品的使用，促進(jìn)合理用藥。在確保藥品安全使用、質(zhì)量、療效的前提下，盡可能選擇低價(jià)格的同種藥品，不亂開藥，嚴(yán)禁搭車開藥，超量開藥，嚴(yán)把出院帶藥關(guān)。3)嚴(yán)格控制特殊材料尤其是進(jìn)口材料的使用。要以參?；颊叩睦鏋橹?，最大限度地降低醫(yī)療費(fèi)用。4)按有關(guān)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理收費(fèi)，不準(zhǔn)分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，做到醫(yī)囑記錄與收費(fèi)記錄相一致。

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