謝似平，梁 莉，常 實(shí)，張霓妮，李亞平

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

全球醫(yī)學(xué)教育基本要求與我國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育標(biāo)準(zhǔn)中明確指出醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力。隨著社會(huì)的進(jìn)步與科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)日趨成熟，為醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)開辟了一條新途徑，也為自主學(xué)習(xí)開展創(chuàng)造了良好的條件。本文將就如何在臨床模擬環(huán)境中開展自主學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行進(jìn)一步探討。

一、醫(yī)學(xué)模擬教育特點(diǎn)

醫(yī)學(xué)模擬教育利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的工作場(chǎng)景，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)臨床知識(shí)和技能的條件與環(huán)境，具有可重復(fù)性、相對(duì)真實(shí)性、操作規(guī)范性、內(nèi)容豐富性、手段可調(diào)性、病員安全性、提示糾錯(cuò)性等優(yōu)點(diǎn)，為醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革創(chuàng)造了機(jī)遇[1]。目前國(guó)際上利用模擬的標(biāo)準(zhǔn)病房及先進(jìn)的模擬病人來(lái)進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練已經(jīng)成為了一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)趨勢(shì)。

二、自主學(xué)習(xí)模式在模擬臨床環(huán)境中的應(yīng)用

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)及以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(Team-Based Learning，TBL)都強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，并以提高學(xué)生能力為目標(biāo)[2-3]。臨床技能訓(xùn)練室利用多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模型以及虛擬科技等模擬系統(tǒng)，可創(chuàng)設(shè)出各種模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的參與，其可調(diào)控性、客觀評(píng)價(jià)性也為自主學(xué)習(xí)模式的開展提供了優(yōu)越條件。

(一)PBL教學(xué)法的應(yīng)用。

在臨床基本技能操作訓(xùn)練中可應(yīng)用PBL教學(xué)法。如腰椎穿刺操作訓(xùn)練前一天讓學(xué)生自學(xué)腰椎穿刺的適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)及操作流程，訓(xùn)練時(shí)教師創(chuàng)設(shè)不同病情(顱高壓)讓學(xué)生模擬臨床操作過(guò)程，并通過(guò)對(duì)模型的預(yù)先準(zhǔn)備和控制達(dá)到逼真和反饋的效果(調(diào)節(jié)引流袋高度控制顱壓高低)，使學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程掌握操作要點(diǎn)。

(二)CBL教學(xué)法的應(yīng)用。

在臨床思維訓(xùn)練中，我們通常結(jié)合CBL教學(xué)法。利用Simman綜合模擬人創(chuàng)設(shè)出不同的臨床病例，特別是對(duì)罕見特殊急癥病例的教學(xué)提供了極大的便利。帶教老師將提前一周根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編輯相應(yīng)的病例，并讓學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。訓(xùn)練時(shí)，要求學(xué)生根據(jù)給出的病例信息對(duì)模擬病人獨(dú)立完成診療經(jīng)過(guò)。教師與學(xué)生在訓(xùn)練過(guò)程中可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的交流互動(dòng)，并通過(guò)調(diào)控模擬人做出反饋。訓(xùn)練完成后，教師將進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，并要求學(xué)生課后完成病例報(bào)告。

(三)TBL教學(xué)法的應(yīng)用。

在綜合技能訓(xùn)練中，我們通常結(jié)合TBL教學(xué)法。在此類訓(xùn)練中，將涉及到多項(xiàng)技能操作。因此，在模型準(zhǔn)備上除了利用Simman綜合模擬人設(shè)計(jì)病例以外，還將搭配使用多種局部模型。訓(xùn)練時(shí)，學(xué)生4人一小組，自主分配角色和任務(wù)，對(duì)模擬病人進(jìn)行診斷及處理，教師在此過(guò)程中充當(dāng)旁觀者的角色，僅在處理完畢后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論分析，做出總結(jié)。

三、構(gòu)建自主學(xué)習(xí)模式有利于臨床能力的提高

自主學(xué)習(xí)模式在模擬訓(xùn)練過(guò)程中能充分體現(xiàn)學(xué)生的主體性和主動(dòng)性，學(xué)生不是被動(dòng)接受知識(shí)或機(jī)械重復(fù)操作，而是在主動(dòng)參與的過(guò)程中形成自己的臨床能力，培養(yǎng)臨床思維、溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

通過(guò)近幾年全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的檢驗(yàn)，證明自主學(xué)習(xí)模式的構(gòu)建對(duì)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)有明顯效果，我們培養(yǎng)的學(xué)生連續(xù)兩年取得了全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽特等獎(jiǎng)的殊榮。

四、構(gòu)建自主學(xué)習(xí)模式的條件保障

自主學(xué)習(xí)的開展對(duì)教師、學(xué)生以及學(xué)習(xí)環(huán)境都有更高的要求，因此在臨床模擬環(huán)境中構(gòu)建自主學(xué)習(xí)模式需做好以下三個(gè)方面:

(一)改變師生觀念，推廣自主學(xué)習(xí)。

教師的教學(xué)觀念直接影響教學(xué)行為與教學(xué)效果，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)受傳統(tǒng)的“灌輸式”教育影響，教師往往忽視了學(xué)生的主體性，學(xué)生也缺乏自主學(xué)習(xí)的能力，應(yīng)通過(guò)講座、培訓(xùn)、發(fā)放資料等方式宣傳自主學(xué)習(xí)理論，轉(zhuǎn)變師生觀念，加強(qiáng)對(duì)自主學(xué)習(xí)的認(rèn)同。近年來(lái)醫(yī)學(xué)模擬教育在我國(guó)逐步發(fā)展，但關(guān)于如何開展模擬教學(xué)研究不多，可通過(guò)示范性教學(xué)來(lái)推廣自主學(xué)習(xí)的開展。

(二)完善硬件設(shè)施建設(shè)，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。

環(huán)境是自主學(xué)習(xí)的主要要素之一，良好的學(xué)習(xí)環(huán)境能為學(xué)生的學(xué)習(xí)提供支持，能給學(xué)生一定的自主性，教學(xué)方法能有創(chuàng)新。臨床技能訓(xùn)練中心通過(guò)購(gòu)置各類模型設(shè)備與學(xué)習(xí)軟件、建立技能操作資源庫(kù)、搭建多功能計(jì)算機(jī)室，引進(jìn)現(xiàn)代化教學(xué)手段，如實(shí)時(shí)教學(xué)錄播反饋系統(tǒng)等，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供支持與幫助。

(三)完善自我評(píng)價(jià)體系。

自我評(píng)價(jià)被認(rèn)為是一種很重要的評(píng)價(jià)手段，通過(guò)自我評(píng)價(jià)，可促進(jìn)自評(píng)者的自我發(fā)展[4]。購(gòu)置模型時(shí)盡量選擇有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)及帶電子語(yǔ)音提示的，便于學(xué)生在自主練習(xí)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不斷提高?？赏ㄟ^(guò)編寫臨床技能學(xué)習(xí)指南，細(xì)化技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定詳盡的臨床技能培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)一步完善自我評(píng)價(jià)體系，作為學(xué)生進(jìn)行自我指導(dǎo)、自我監(jiān)控和自我評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生通過(guò)自我評(píng)價(jià)體系自主地判斷學(xué)習(xí)需要、確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、選擇適宜的學(xué)習(xí)方法并且評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)結(jié)果，能有效促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力的提高。

[1]萬(wàn)學(xué)紅，姚 巡，卿 平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(6):413-415.

[2]文 凱，廖和和，袁 泉，等.淺析以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(4):749-750.

[3]方仙桃，胡兆華，鄭霞霞，等.TBL對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)觀念和能力影響的調(diào)查[J].教育研究與管理，2011，10(2):14-16.

[4]Susanne W Gibbons，Graceanne Adamo，Diane Padden，et al.Clinical evaluation in advanced Practice nursing education:Using standardized Patients in health assessment[J]. Journal of Nursing Education，2002，41(5):215-22.