馬艷霞

孕婦分娩時會陰Ⅲ度裂傷的臨床調(diào)查與分析

馬艷霞

目的分析分娩時會陰發(fā)生Ⅲ度裂傷的原因。方法回顧性分析12例分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床特征、診斷和治療結(jié)果。結(jié)果所有患者在第三產(chǎn)程結(jié)束后明確診斷，及時由資深醫(yī)生行會陰修補術(shù)，11例患者傷口愈合良好。1例患者在家非法接生，會陰修補后傷口感染，6個月后行二次修補手術(shù)后愈合良好。結(jié)論會陰Ⅲ度裂傷是分娩期很嚴(yán)重的并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量，避免發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，杜絕非法接生，一旦發(fā)生，及時明確診斷，由有經(jīng)驗資深醫(yī)生行會陰修補術(shù)，積極處理，避免造成不良后果。

分娩；會陰Ⅲ度裂傷；臨床分析

會陰Ⅲ度裂傷是產(chǎn)科分娩期很嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷時，產(chǎn)婦的肛提肌、陰道筋膜，肛門括約肌甚至直腸下段受到損傷而斷裂，患者不能自主控制大便，也不能控制排氣[1]。本文對12例分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床資料進行回顧性分析，針對分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷的原因、診斷、處理以及預(yù)防幾方面進行討論，在今后的工作中提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料2002年1月～2011年12月在我院住院分娩時12例發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷孕婦的臨床資料進行分析，其中2例在外院分娩時發(fā)生，均為陰道助產(chǎn)，2例在家中非法接生，分娩時發(fā)生，由接產(chǎn)人員送入院。12例患者年齡19～38歲，平均29.6歲，8例住院分娩患者均在胎盤娩出后及時確診，其中5例為產(chǎn)鉗助娩，3例為陰道助產(chǎn)，其余4例為轉(zhuǎn)入院患者，時間最短產(chǎn)后1h，最長1例是在家中分娩產(chǎn)后8h因會陰血腫送入院。初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。

1.2 臨床表現(xiàn)檢查見肛門皮膚裂開，裂口不整齊，肛門括約肌斷裂，12例患者中直腸黏膜完整10例，2例肛門、直腸、陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重[2]，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難辨認(rèn)，出血較多。

1.3 臨床處理12例均由有經(jīng)驗資深醫(yī)生行會陰修補手術(shù)，將會陰傷口用生理鹽水充分沖洗后，將各層裂傷的組織按原有解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，2例直腸黏膜斷裂者，用4-0可吸收線間斷縫合直腸黏膜下及肌層組織，不穿透腸壁；用7-0絲線將肛門括約肌的斷端間斷縫合3針，用7-0絲線間斷縫合肛提肌3針，縫合肛門括約肌和肛提肌是修補成功的關(guān)鍵，后將會陰深、淺橫肌、球海綿體肌、陰道黏膜、會陰皮膚逐一縫合，縫合后右手食指感覺肛門括約肌收縮力較好。術(shù)后使用抗生素3～5d，3d內(nèi)服用無渣飲食，3d后服用食用香油潤滑大便，會陰傷口保持清潔，縫合后72h給予會陰傷口理療20min，1次/日，術(shù)后7d傷口拆線。

1.4 結(jié)果11例會陰傷口愈合良好，患者出院時能自行控制排便和排氣，1例家中分娩孕婦，產(chǎn)后8h因會陰血腫送入院，傷口感染，出院后門診換藥，6個月后行二次修補術(shù)，術(shù)后患者良好，自行控制大便和排氣。

2 討論

2.1 會陰裂傷原因分析

2.1.1 接產(chǎn)處理不當(dāng)?shù)囊蛩禺a(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷5例，占裂傷的41.67%，主要原因是產(chǎn)鉗助產(chǎn)中2例患者為胎頭呈枕后位，因產(chǎn)瘤形成，囟門觸診不清，誤認(rèn)為枕前位產(chǎn)鉗助娩，使胎頭以較大徑線通過產(chǎn)道，發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，1例為胎兒體重為4200g，2例產(chǎn)鉗助娩發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷是因為宮口開全后，會陰擴張不充分，因胎兒窘迫行產(chǎn)鉗助娩時發(fā)生。陰道助產(chǎn)發(fā)生的會陰Ⅲ度裂傷5例，在家中陰道分娩2例，分析會陰裂傷的主要原因是胎兒娩出較快，接生技術(shù)不正確、不熟練，以及保護會陰的方法錯誤，未按分娩機轉(zhuǎn)協(xié)助胎頭充分俯屈，保護會陰時未將會陰托起，而是持續(xù)用手壓迫會陰，使會陰組織水腫、缺血，容易發(fā)生嚴(yán)重裂傷，2例住院分娩患者是胎頭娩出后，娩出胎肩時未繼續(xù)保護會陰而造成裂傷。

2.1.2 產(chǎn)婦自身的因素本組外陰、陰道有炎癥者3例，患者年齡37歲者1例，19歲初產(chǎn)婦1例。年齡＞35歲、初產(chǎn)婦、盆底和會陰伸展度欠佳，組織彈性差；產(chǎn)婦年齡過小，外陰發(fā)育未完全成熟，很容易發(fā)生裂傷；經(jīng)產(chǎn)婦會陰發(fā)育不良，會陰體比較肥厚堅硬的產(chǎn)婦，分娩時會陰不充分伸展，也容易發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。本組5例產(chǎn)鉗助娩發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷者，既往產(chǎn)鉗助娩史有2例，會陰有既往較大的側(cè)切口瘢痕組織。

2.1.3 胎兒方面的因素胎兒體重＞4000g和過期兒，因胎頭徑線過大、顱骨硬，變形難，胎頭通常以較大徑線通過母體產(chǎn)道，再由于軟產(chǎn)道伸展不充分，容易導(dǎo)致分娩時發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。本組產(chǎn)鉗助娩巨大兒1例，陰道分娩巨大兒2例。

2.1.4 產(chǎn)程過快和使用縮宮素不當(dāng)?shù)囊蛩刈訉m收縮太強以及產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程用力過猛，使會陰未得到充分?jǐn)U展，導(dǎo)致胎頭先露不能按正常分娩機轉(zhuǎn)娩出，接產(chǎn)人員未能及時保護好會陰造成會陰嚴(yán)重裂傷。本組住院分娩急產(chǎn)1例發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷。

2.2 預(yù)防措施與建議孕婦在妊娠前積極治療外陰炎和陰道炎等婦科疾病，做好圍產(chǎn)期保健工作，加強高危妊娠孕產(chǎn)婦管理。產(chǎn)時產(chǎn)科醫(yī)生科學(xué)地合理估計胎兒的大小，選擇適宜的分娩方式，嚴(yán)格掌握縮宮素的使用指征，禁忌濫用縮宮素和米索前列醇類藥物，避免醫(yī)源性產(chǎn)程過快；在產(chǎn)程中，做好醫(yī)患溝通工作，最大限度得到產(chǎn)婦配合，在第二產(chǎn)程，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，以防用力過猛。加強產(chǎn)科工作人員技術(shù)水平，認(rèn)真仔細(xì)觀察產(chǎn)程，正確的保護會陰，熟練掌握會陰側(cè)切縫合技術(shù)，熟練按分娩機轉(zhuǎn)助產(chǎn)，杜絕中高位產(chǎn)鉗，避免損傷，一旦發(fā)生會陰Ⅲ度裂傷，應(yīng)及時做出正確的診斷，由有經(jīng)驗資深醫(yī)生行會陰修補術(shù)，提高手術(shù)成功率，避免修補失敗，給患者帶來痛苦和引起醫(yī)療糾紛。

[1] 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011.

R714.4

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1673-5846(2013)01-0286-02

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