鄭加生，李建軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)介入中心，北京 100069

射頻消融是治療肝腫瘤最新開展的微創(chuàng)手術(shù)方法之一。具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)范圍廣、臨床效果好、并發(fā)癥少、可重復(fù)應(yīng)用等特點(diǎn)。大量臨床研究證實(shí)，射頻消融治療早期肝癌與常規(guī)手術(shù)切除及肝移植臨床效果相同［1-4］，對(duì)不適合外科手術(shù)切除的中晚期肝癌患者應(yīng)用此技術(shù)也取得了較好的療效［5-8］。雖然射頻消融已成為肝腫瘤的根治性治療方法，在一些醫(yī)院也開展了此項(xiàng)技術(shù)，但是，技術(shù)水平參差不齊;而且在許多三級(jí)醫(yī)院尚未開展此項(xiàng)技術(shù)，使許多不適合外科手術(shù)切除，但適應(yīng)射頻消融治療的患者未能應(yīng)用此技術(shù)解決病痛。因此，射頻消融治療技術(shù)亟待示范推廣。所以，要建立一個(gè)系統(tǒng)的肝腫瘤射頻消融治療培訓(xùn)機(jī)制，而培養(yǎng)更多的高水平射頻消融治療肝腫瘤的臨床介入醫(yī)師是問題的關(guān)鍵。幾年來，醫(yī)院的腫瘤微創(chuàng)介入中心對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)教學(xué)，并取得了一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

第一，制定教學(xué)培訓(xùn)規(guī)劃，將教學(xué)培訓(xùn)納入科室的重要工作，并在組織上予以保障。

第二，優(yōu)化教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，保障培訓(xùn)有的放矢。

中心為教學(xué)培訓(xùn)撰寫了《CT引導(dǎo)肝腫瘤消融治療學(xué)》專著［9］，編寫了《經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作指南》、《肝腫瘤射頻消融治療教學(xué)大綱》、錄制了《肝腫瘤射頻消融治療教學(xué)光盤》等作為培訓(xùn)教材。

第三，采取多維培訓(xùn)方式以保障培訓(xùn)效果。

中心每年進(jìn)行肝腫瘤射頻消融治療1000余例次，年培養(yǎng)來自全國的肝腫瘤射頻消融治療半年以上進(jìn)修醫(yī)師30余名;每年培訓(xùn)肝腫瘤射頻消融治療短期學(xué)習(xí)班學(xué)生300余名;每年召開一次全國性腫瘤消融治療學(xué)術(shù)大會(huì)。以下是我們對(duì)進(jìn)修醫(yī)師肝腫瘤射頻消融治療的培訓(xùn)內(nèi)容。

1 崗前培訓(xùn)

首先，科室對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使學(xué)生盡快適應(yīng)新的工作，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、熟悉工作流程、強(qiáng)化無菌手術(shù)概念，掌握電子病歷書寫要求，學(xué)習(xí)和掌握肝腫瘤射頻消融治療的基礎(chǔ)知識(shí)。

2 集中培訓(xùn)

對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行崗前考核，了解學(xué)生掌握臨床、影像及射頻消融治療的知識(shí)水平，針對(duì)學(xué)生制定系統(tǒng)集中培訓(xùn)和個(gè)體化培訓(xùn)方案。

2.1 影像知識(shí)培訓(xùn)

熟練掌握影像診斷是腫瘤消融治療的基礎(chǔ)。培訓(xùn)內(nèi)容有肝臟影像解剖，尤其是肝臟血管和膽管解剖及變異，肝臟良、惡性腫瘤的影像診斷和鑒別診斷，肝腫瘤射頻消融治療后的影像表現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥的影像診斷等。

2.2 臨床培訓(xùn)

臨床培訓(xùn)包括肝腫瘤相關(guān)的內(nèi)科及急救知識(shí)。內(nèi)科知識(shí)包括乙型肝炎和丙型肝炎的診斷及抗病毒治療，肝硬化、門靜脈高壓的診斷及治療，良、惡性肝腫瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床診斷，射頻消融圍手術(shù)期的內(nèi)科治療，如保肝、退黃、抗感染治療等;急救知識(shí)包括對(duì)出血、失血性休克、氣胸、心率失常、膽心反射、心肺復(fù)蘇等內(nèi)容的培訓(xùn)。

科室安排從事肝腫瘤射頻消融治療有多年經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，重點(diǎn)內(nèi)容為不同射頻消融設(shè)備的性能、射頻電極針的特點(diǎn)和消融參數(shù)、肝腫瘤射頻消融的診治流程、應(yīng)用范圍、消融操作規(guī)范等。

3 專題講座

扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)是做好肝腫瘤射頻消融治療的基礎(chǔ)之一。為了加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)師對(duì)相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握，同時(shí)豐富及拓寬他們對(duì)不斷發(fā)展的射頻消融治療新技術(shù)、新知識(shí)的學(xué)習(xí)，每周由主治醫(yī)師以上職稱的教師為進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行專題講座。講座主要以多媒體形式，內(nèi)容包括臨床病例書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)、肝腫瘤射頻消融治療影像解剖基礎(chǔ)、肝腫瘤射頻消融治療規(guī)范等，從診斷到治療及隨診要做詳細(xì)的講解。每次專題講座結(jié)束后，主講者應(yīng)與進(jìn)修醫(yī)師就該專題所涉及到的相關(guān)問題進(jìn)行互動(dòng)答疑。通過專題講座，使進(jìn)修醫(yī)師的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床治療水平得到系統(tǒng)的提高。

4 病例討論

臨床病例討論為進(jìn)修醫(yī)師提供了一個(gè)良好的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會(huì)?？剖叶ㄆ趯?duì)肝腫瘤射頻消融的典型病例、疑難病例、嚴(yán)重并發(fā)癥等進(jìn)行病例討論。程序是:主管醫(yī)師就診斷、鑒別診斷、腫瘤體積、預(yù)消融體積、剩余肝臟體積、肝功能分級(jí)、穿刺路徑、布針方案、消融情況、有無并發(fā)癥、圍手術(shù)期治療等進(jìn)行病例匯報(bào)，針對(duì)病例特點(diǎn)提出討論問題;主治醫(yī)師進(jìn)行病例補(bǔ)充，對(duì)病例特點(diǎn)進(jìn)行分析，針對(duì)討論問題進(jìn)行解答;副主任醫(yī)師對(duì)病例特點(diǎn)及討論問題進(jìn)行補(bǔ)充解答，就國內(nèi)外肝腫瘤射頻消融治療發(fā)展情況進(jìn)行講解及互動(dòng)答疑;主任醫(yī)師根據(jù)病例的特點(diǎn)、手術(shù)難點(diǎn)及操作技巧進(jìn)一步分析講解，針對(duì)討論病例相關(guān)的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展前沿問題進(jìn)行剖析和總結(jié)，提出臨床及科研發(fā)展方向。通過病例討論，可使進(jìn)修醫(yī)師獲得系統(tǒng)的肝腫瘤射頻消融治療知識(shí)，提高臨床分析和解決問題的能力。

5 肝腫瘤射頻消融技術(shù)培訓(xùn)

5.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)階段

①要求熟練掌握肝腫瘤射頻消融治療的適應(yīng)證、禁忌證;②要求熟練掌握肝腫瘤射頻消融治療的規(guī)范流程:術(shù)前討論、制定消融治療計(jì)劃、術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期治療、術(shù)后處理及隨訪;③要求熟練掌握不同射頻消融設(shè)備的機(jī)器性能:不同射頻消融機(jī)型、消融針型、消融溫度、消融功率、消融時(shí)間及阻抗等參數(shù)與消融范圍變化的關(guān)系;④要求熟練掌握超聲、CT和MRI不同影像引導(dǎo)的穿刺技術(shù)，了解不同影像引導(dǎo)方式消融治療的特點(diǎn)。

5.2 射頻消融治療培訓(xùn)階段

5.2.1 離體模擬培訓(xùn) 利用肝癌模擬穿刺導(dǎo)航系統(tǒng)，訓(xùn)練引導(dǎo)針穿刺、射頻消融電極針穿刺。要求熟練掌握模擬引導(dǎo)針穿刺、射頻消融電極針穿刺的方法與技巧。

5.2.2 射頻消融臨床培訓(xùn)階段 ①臨床見習(xí)階段:要求每位進(jìn)修醫(yī)師至少觀摩50例射頻消融手術(shù);②引導(dǎo)針穿刺階段:在帶教教師指導(dǎo)下先進(jìn)行引導(dǎo)針的穿刺，病例數(shù)＞20例;③射頻消融針穿刺階段:在帶教教師的指導(dǎo)下完成射頻消融針穿刺及消融治療，病例數(shù)＞20例;④射頻消融治療階段:在帶教教師的指導(dǎo)下完成容易操作部位肝腫瘤射頻消融治療，病例數(shù)＞20例。

射頻消融治療培訓(xùn)采取帶教教師負(fù)責(zé)制，落實(shí)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)計(jì)劃。

6 并發(fā)癥防治培訓(xùn)

肝腫瘤射頻消融雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，但也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至危及患者生命。要求熟悉掌握并發(fā)癥的診斷和防治方法［10-11］。

7 結(jié)業(yè)考試

進(jìn)修結(jié)束進(jìn)行結(jié)業(yè)考試，包括理論和技能考核?？荚囃ㄟ^，頒發(fā)進(jìn)修合格證書。

8 持續(xù)跟進(jìn)培訓(xùn)

①每年舉辦一次中國微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)大會(huì)暨腫瘤消融治療學(xué)習(xí)班，大會(huì)邀請(qǐng)國內(nèi)、外腫瘤消融專家做專題講座，包括肝腫瘤射頻消融治療規(guī)范化操作指南、特殊部位肝腫瘤射頻消融治療、腫瘤消融治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和報(bào)告規(guī)范、肝腫瘤聯(lián)合介入治療、肝腫瘤射頻消融并發(fā)癥防治等。并通過滿意度調(diào)查表了解學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)班的評(píng)估意見。通過學(xué)習(xí)班，使進(jìn)修醫(yī)師對(duì)肝腫瘤射頻消融的理論和臨床水平得到系統(tǒng)的提高。

②每年舉辦4次腫瘤消融治療技術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì):與會(huì)代表與專家把近期腫瘤消融治療的典型病例進(jìn)行交流與討論，專家進(jìn)行答疑解惑，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。

③帶教教師與進(jìn)修醫(yī)師形成長期幫扶對(duì)象:帶教教師通過網(wǎng)絡(luò)會(huì)診等方式，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師肝腫瘤射頻消融治療進(jìn)行長期技術(shù)指導(dǎo)，使進(jìn)修醫(yī)師學(xué)能所用。

通過學(xué)習(xí)肝腫瘤射頻消融治療的理論知識(shí)和操作技巧，使進(jìn)修醫(yī)師鞏固了影像、內(nèi)科、急救等知識(shí)。進(jìn)修結(jié)束后，為各級(jí)醫(yī)院更好地開展肝腫瘤射頻消融治療工作提供了人員及技術(shù)上的保障，應(yīng)用此技術(shù)使更多肝腫瘤患者得到治療。

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