廖 暉，史雯靜，何曉峰，姚 穎，李光輝，李 鋒

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院:1骨科;2內(nèi)科教研室，武漢 430030

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院于1999年開始進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的整合課程改革，骨外科于2008年開始參與2004級(jí)七年制和第一批臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生以課程整合為核心的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病教學(xué)。在教學(xué)實(shí)踐中，我們體會(huì)到，無論在理論學(xué)習(xí)階段還是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，必須始終貫穿以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教育理念，才能更好地引導(dǎo)學(xué)生提高學(xué)習(xí)能力?；谝詫W(xué)生為主體的指導(dǎo)思想，外科教研室自2011年初開始嘗試在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病理論和臨床教學(xué)中使用混合學(xué)習(xí)(blended learning，BL)教學(xué)模式，力求根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，利用信息技術(shù)等多種方法提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要的具有自主學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)生。

1 BL的含義

所謂BL就是把傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式的優(yōu)勢(shì)和數(shù)字化學(xué)習(xí)(e-learning，EL)的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來，使二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，獲得最佳的學(xué)習(xí)效果。其中EL是指通過因特網(wǎng)或其他數(shù)字化內(nèi)容進(jìn)行的學(xué)習(xí)與教學(xué)活動(dòng)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)所提供的、具有全新溝通機(jī)制與豐富資源的學(xué)習(xí)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)一種全新的學(xué)習(xí)方式［1］。

BL在現(xiàn)代教育研究中被定義為多種不同學(xué)習(xí)環(huán)境的組合，它結(jié)合了傳統(tǒng)的面對(duì)面課堂教學(xué)方式和更多的、現(xiàn)代化的、計(jì)算機(jī)介導(dǎo)的教學(xué)活動(dòng)。該方法在更深層次上將指導(dǎo)者和學(xué)習(xí)者的角色進(jìn)行了整合。在這種BL模式教學(xué)活動(dòng)中，現(xiàn)代信息科技的作用顯得尤為突出，信息技術(shù)裝置對(duì)面對(duì)面教學(xué)起到了強(qiáng)有力的支持作用。BL教學(xué)可通過多種途徑來實(shí)施，也就是說，可以采取多種形式或方法，具體形式取決于其所涉及的教師和學(xué)生。目前對(duì)BL模式尚無一個(gè)統(tǒng)一的定義，相關(guān)的研究文獻(xiàn)中提出了混合、雜合和組合等不同說法。概括起來，BL是指對(duì)教育環(huán)境、教育資源等所有的教學(xué)因素進(jìn)行優(yōu)選和組合，以達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量，更好地培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力等教學(xué)目標(biāo)［2］。對(duì)這一概念的理解，不僅要從教學(xué)的角度來認(rèn)識(shí)，還要從學(xué)習(xí)的角度來分析。也就是說，既要發(fā)揮教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用，又要充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的主動(dòng)性、積極性與創(chuàng)造性［3］。實(shí)施BL的關(guān)鍵是如何有效結(jié)合信息技術(shù)環(huán)境下的學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)教室環(huán)境下的學(xué)習(xí)。

2 教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容設(shè)計(jì)

由于BL教學(xué)中強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，因此，教師在制定教學(xué)計(jì)劃時(shí)，具體制定出了適合不同學(xué)制學(xué)生各部分、各階段教學(xué)的具體計(jì)劃和方法。教師在這個(gè)環(huán)節(jié)中要做到因材施教，按照不同學(xué)制學(xué)生的教學(xué)大綱，在充分分析學(xué)生具體要求的基礎(chǔ)上，為不同層次的學(xué)生制定出相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，并根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和學(xué)生的知識(shí)層次設(shè)計(jì)相應(yīng)的階段考核方法，以了解和檢驗(yàn)學(xué)生經(jīng)過一個(gè)階段的學(xué)習(xí)之后，能否完成既定的教學(xué)計(jì)劃，同時(shí)也幫助教師對(duì)教學(xué)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整［4］。

在制定教學(xué)內(nèi)容時(shí)，注意涵蓋了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病涉及的多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容。根據(jù)不同內(nèi)容的具體要求，采用不同的教學(xué)手段，將相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)地串接起來，而不是簡(jiǎn)單地把書本內(nèi)容或課堂教學(xué)的多媒體課件照搬到BL教學(xué)平臺(tái)中。在教學(xué)內(nèi)容的安排上考慮幾個(gè)方面:①教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該緊扣不同學(xué)制教學(xué)大綱的要求，緊扣教材，但所涉及知識(shí)的廣度和深度又要結(jié)合臨床實(shí)踐的具體需要來安排，必須以大綱要求掌握的理論知識(shí)為主線，同時(shí)也要重視臨床思維方法和基本技能的鍛煉;②在大綱要求的基本知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，還要突出其中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行擴(kuò)展。使學(xué)生能夠在主動(dòng)學(xué)習(xí)中掌握大綱要求的重點(diǎn)和難點(diǎn);③教學(xué)進(jìn)度要合理，每一個(gè)階段所安排的學(xué)習(xí)內(nèi)容要適量，既要考慮到運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程的特點(diǎn)，又要考慮到學(xué)生對(duì)新知識(shí)點(diǎn)的接納程度;④由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程涉及相關(guān)學(xué)科范圍廣，實(shí)踐性又非常強(qiáng)，應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)合理安排理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐觀摩或操作;⑤醫(yī)學(xué)生的學(xué)制包括五年制、七年制、八年制等，因此要根據(jù)不同學(xué)制的具體要求合理安排教學(xué)內(nèi)容。

3 教學(xué)方法和實(shí)施手段

3.1 多媒體技術(shù)在課堂理論授課中的應(yīng)用

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程涉及的知識(shí)面廣，章節(jié)內(nèi)容較多，要求對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的空間構(gòu)思能力較強(qiáng)，單靠課堂理論講授難以解釋清楚其結(jié)構(gòu)關(guān)系。由于教學(xué)涵蓋的內(nèi)容較多、教學(xué)課時(shí)又相對(duì)較少，使得教師授課和學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)均感到難度較大，因此給帶教教師提出了更高的要求。課堂授課中，適當(dāng)?shù)陌鍟捎脕硖釤捲搶W(xué)時(shí)內(nèi)容的主干和精髓，指出課程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，顯示出課程的內(nèi)容安排和講授方式，加深學(xué)生的印象，提高教學(xué)效果。此外，在課堂授課時(shí)還可根據(jù)課程特點(diǎn)應(yīng)用多媒體技術(shù)，以動(dòng)畫和聲像解說的方式將立體解剖結(jié)構(gòu)圖像與教材結(jié)合起來，將教材知識(shí)點(diǎn)更加具體地展現(xiàn)在學(xué)生面前，使抽象的教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)、形象，以幫助學(xué)生加深對(duì)授課內(nèi)容的理解，使學(xué)生高質(zhì)量、高效率地獲取得知識(shí)。而且，骨外科除了外科的基本知識(shí)與技術(shù)以外，更加突出的是骨科疾病的診斷、鑒別診斷和手術(shù)治療的多樣性、手術(shù)治療前后形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的對(duì)比，這些都可以通過多媒體技術(shù)直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前［5］。教師可通過與學(xué)生的互動(dòng)，及時(shí)了解學(xué)生的理解和掌握程度，相應(yīng)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度和方法，以適應(yīng)學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的接受能力。例如:在講授腰椎間盤突出癥時(shí)，借助多媒體教學(xué)可以直觀地展示脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，椎間盤與神經(jīng)根的解剖關(guān)系、神經(jīng)支配區(qū)域及其功能，通過動(dòng)畫演示模擬椎間盤突出過程，壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域功能障礙。并結(jié)合真實(shí)的臨床病例進(jìn)行橫向聯(lián)系，將癥狀、體征、影像與解剖學(xué)改變之間的內(nèi)在關(guān)系進(jìn)行生動(dòng)地講解，使學(xué)生對(duì)這一復(fù)雜的病理過程有一個(gè)清晰、形象、深刻的理解。對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握應(yīng)建立在對(duì)解剖結(jié)構(gòu)和功能關(guān)系的充分認(rèn)識(shí)和理解的基礎(chǔ)上，不需要死記硬背課本，就可以通過解剖學(xué)知識(shí)推導(dǎo)出腰椎間盤突出癥的癥狀、體征和影像學(xué)變化。

3.2 在PBL教學(xué)中應(yīng)用BL方法

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病學(xué)是一門專業(yè)性非常強(qiáng)的綜合學(xué)科，涉及到外科、生物力學(xué)、放射學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，很多知識(shí)點(diǎn)在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)學(xué)生不容易理解和記憶。為了幫助學(xué)生更好地理解骨科學(xué)的知識(shí)，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，同濟(jì)醫(yī)院骨科應(yīng)用PBL教學(xué)模式進(jìn)行了教學(xué)改革，獲得了較好的教學(xué)效果。按照《外科學(xué)》教學(xué)大綱要求，選取典型的骨科臨床病例，如股骨頸骨折、脊髓損傷、急慢性骨髓炎、脊柱結(jié)核、頸椎病、腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨肉瘤、骨囊腫等章節(jié)，將相關(guān)解剖知識(shí)、病理生理改變、影像資料判讀、治療原理等多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整合，編寫PBL教案。教師通過數(shù)碼相機(jī)或攝像機(jī)獲取真實(shí)的臨床病例資料，然后對(duì)這些資料進(jìn)行綜合處理和編輯，使教案更加具體形象。采用PBL教學(xué)模式時(shí)，通過觀看PBL教學(xué)的案例錄像，學(xué)生應(yīng)用各種方法自行查閱資料，組織分組討論和分析后，教師進(jìn)行歸納總結(jié)，條件合適時(shí)還可讓學(xué)生進(jìn)行相關(guān)的實(shí)踐操作，在實(shí)際診療過程中進(jìn)一步學(xué)習(xí)，讓學(xué)生更好地理解和掌握臨床知識(shí)［6］。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)、發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、加強(qiáng)各學(xué)科間知識(shí)的聯(lián)系、培養(yǎng)學(xué)生人際交流和合作共事的能力，是提高教學(xué)質(zhì)量的有效方法。

3.3 ?？菩畔⒓夹g(shù)平臺(tái)的應(yīng)用

在現(xiàn)有的同濟(jì)骨科網(wǎng)站的基礎(chǔ)上，組織骨科和相關(guān)科室以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心的教師將教學(xué)資源進(jìn)行系統(tǒng)整合，增加新的教學(xué)互動(dòng)平臺(tái)，幫助學(xué)生根據(jù)自身特點(diǎn)來實(shí)現(xiàn)自主、異步的學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)教師和學(xué)生的互動(dòng)，幫助學(xué)生進(jìn)一步擴(kuò)展知識(shí)面，培養(yǎng)探索性思維［7］。還可開展網(wǎng)絡(luò)在線學(xué)習(xí)效果測(cè)試，隨時(shí)了解自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握程度。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病教學(xué)中比較突出的難點(diǎn)在于影像學(xué)檢查相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐基本技能的培訓(xùn)。骨科學(xué)與影像學(xué)關(guān)系密切。骨科的絕大多數(shù)疾病，如骨折、脫位的診斷及手術(shù)治療效果的評(píng)估都離不開影像學(xué)檢查資料。因此，在骨科教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生的閱片能力對(duì)提高診療水平十分重要。課堂教學(xué)學(xué)時(shí)有限，學(xué)生可利用骨科信息平臺(tái)自主學(xué)習(xí)閱片方法。教研室組織本學(xué)科帶教教師，從臨床病例和其他各種醫(yī)學(xué)影像信息媒體上收集病案圖像資料，根據(jù)各學(xué)制教學(xué)大綱的具體要求，優(yōu)選出針對(duì)各部分教學(xué)內(nèi)容的影像學(xué)資料，建立并不斷完善骨科影像學(xué)資料庫。指導(dǎo)學(xué)生充分利用信息平臺(tái)上的資源，學(xué)習(xí)和加深對(duì)影像學(xué)知識(shí)的理解，提高學(xué)生在臨床診療實(shí)踐中對(duì)影像學(xué)檢查的認(rèn)知。除此之外，骨科學(xué)教學(xué)的另一難點(diǎn)在于操作技能的講解與示范，不但要講解整個(gè)手術(shù)的大體操作過程，更要分析手術(shù)具體部位的詳細(xì)過程和步驟。這方面可以利用EL模式在骨科信息平臺(tái)上建立手術(shù)全過程和部分關(guān)鍵細(xì)節(jié)的錄像等教學(xué)資源，使學(xué)生能夠清晰地看到具體的操作，配以語音講解系統(tǒng)，由手術(shù)者邊操作邊講解，使原來利用書本資料間接體會(huì)手術(shù)操作變成與術(shù)者同步的現(xiàn)場(chǎng)直觀教學(xué)。學(xué)生通過這種方式獲得的學(xué)習(xí)感受是傳統(tǒng)直觀手術(shù)教學(xué)方法所無法比擬的，縮短了將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力的距離和周期，明顯提高了臨床技能教學(xué)效果［8-9］。教師和學(xué)生還可利用信息平臺(tái)進(jìn)行實(shí)時(shí)交互聯(lián)系，使得學(xué)生和教師方便地進(jìn)行溝通，學(xué)生能及時(shí)解決學(xué)習(xí)中遇到的疑難問題，教師也可及時(shí)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，營(yíng)造了更具人性化的師生互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

4 BL教學(xué)評(píng)估體系的建立

BL教學(xué)中，教師除了引導(dǎo)學(xué)生按大綱完成課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)外，還要對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)掌握程度和實(shí)踐能力進(jìn)行全面合理的評(píng)價(jià)［10］。具體來說，BL的考核和評(píng)估具有兩方面的作用:①在課程結(jié)束后評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。評(píng)價(jià)的目的除了了解學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握情況和所達(dá)到的知識(shí)水平外，還應(yīng)該評(píng)估學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中取得的進(jìn)步程度，也就是學(xué)習(xí)能力能得到多大程度的提高;②及時(shí)調(diào)整教學(xué)手段，以保證教學(xué)計(jì)劃更好的實(shí)施。教學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)施的重要方法之一就是對(duì)BL教學(xué)過程的監(jiān)控。通過教學(xué)評(píng)價(jià)，教師可以發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，從而對(duì)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)實(shí)施方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，教師還能據(jù)此分析學(xué)生對(duì)BL教學(xué)的適應(yīng)程度，并且根據(jù)學(xué)生的反饋合理調(diào)整教學(xué)方法和進(jìn)度。

教研室通過五種途徑來實(shí)施教學(xué)效果評(píng)價(jià)，具體如下:①傳統(tǒng)的筆試出科考試試卷，可以從中了解學(xué)生對(duì)基本知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，由此可以發(fā)現(xiàn)教師課堂教學(xué)過程中對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講解是否需要進(jìn)一步加強(qiáng)、加深;②對(duì)每個(gè)章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行在線測(cè)試，學(xué)生學(xué)習(xí)完一個(gè)章節(jié)的內(nèi)容后，自主進(jìn)行相應(yīng)部分知識(shí)的在線測(cè)試。甚至可利用EL測(cè)試平臺(tái)進(jìn)行互動(dòng)式考察，教師和學(xué)生可同步發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)予以解決;③以床邊測(cè)試的方式來考察學(xué)生對(duì)實(shí)際病例的綜合診療能力，帶教教師根據(jù)測(cè)試情況，分析學(xué)生對(duì)知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握是否準(zhǔn)確到位;④通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試，評(píng)估學(xué)生的理論和部分基本操作等綜合能力;⑤以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行教學(xué)反饋評(píng)估，由學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況提出BL教學(xué)過程中存在哪些需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

總之，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程教學(xué)過程中，應(yīng)根據(jù)課程內(nèi)容的特點(diǎn)與教學(xué)大綱的要求以及具體情境進(jìn)行教學(xué)方法的優(yōu)化組合，在按照教學(xué)大綱要求實(shí)施師生面對(duì)面課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，采用以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為載體的教學(xué)方法，最大限度地提高教學(xué)效果。采用BL模式進(jìn)行基于EL的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病課程教學(xué)，可以充分發(fā)揮教師的指導(dǎo)作用，讓學(xué)生更好地掌握所學(xué)知識(shí)，有助于學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和創(chuàng)造性思維的發(fā)揮，是一種具有可行性的有效學(xué)習(xí)模式。

［1］何克抗.E-learning與高校教學(xué)的深化改革［J］.中國(guó)電化教育，2002，(2):8-11

［2］張力，章國(guó)英.以混合學(xué)習(xí)模式實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造性學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)方法［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2006，20(1):59-63

［3］何克抗.從Blending Learning看教育技術(shù)理論的新發(fā)展［J］.國(guó)際教育行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，(9):37-48

［4］李旭.網(wǎng)絡(luò)教學(xué)交互中教師的行為角色分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(4):389-391

［5］官建中.多媒體技術(shù)在骨科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(7):726-728

［6］劉旭東.以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，(8):4112-4113

［7］楊小敏，張帆，侯露露，等.醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)教育的現(xiàn)狀及其培養(yǎng)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(3):249-252

［8］張強(qiáng).骨科臨床手術(shù)技能教學(xué)的初步研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19(16):1406-1407

［9］王杭，梁成文，計(jì)寶輝，等.基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的研究與實(shí)踐［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(6):623-625

［10］何顯文，申忠明.E-learning在計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)課程中的教學(xué)設(shè)計(jì)研究［J］.教學(xué)與管理，2006，(36):102-103