邢會軍 牛 釗

長垣縣人民醫(yī)院CT室，河南新鄉(xiāng) 453400

胃癌是指起源于胃壁表層黏膜上皮細胞的胃細胞癌，可發(fā)生于胃的各個部位，侵犯組織的不同深度和廣度。胃癌是上消化道最常見的惡性腫瘤，全球每年新發(fā)胃癌100余萬、死亡約80萬，我國是胃癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一[1]。胃癌療效與病期早晚、診治方法及手段密切相關(guān)，準確的術(shù)前分期可為臨床醫(yī)師選擇合適治療方案提供依據(jù)，最大化提高患者術(shù)后生存期和生活質(zhì)量。胃鏡是發(fā)現(xiàn)胃癌有效手段，在胃癌的術(shù)前診斷中扮演著重要角色，但其無法提供胃癌侵潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移情況信息，無法滿足外科手術(shù)越來越微創(chuàng)化需要[2]。近年來，隨著CT技術(shù)和設(shè)備的不斷改進，多層螺旋CT（MSCT）成像質(zhì)量有了明顯改善，顯著提高胃癌術(shù)前T分期準確性，其在胃癌術(shù)前診斷中的作用越來越受重視[3]，但多層螺旋CT在胃癌術(shù)前T分期診斷中的確切價值仍有爭議。本研究通過對比分析124例胃癌患者術(shù)前多層螺旋CT和術(shù)后病理的資料，探討多層螺旋CT在胃癌術(shù)前T分期診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月—2012年8月該院診治胃癌患者48例，男28例，女20例，年齡42～78歲，平均（59.3±7.4）歲。噴門癌9例、胃竇癌15例、胃體小彎側(cè)癌12例、胃體大彎側(cè)癌6例和全胃廣泛侵潤呈皮革樣胃癌6例。主要臨床表現(xiàn)：不明原因上腹部不適或疼痛或飽脹感、食欲減退、乏力28例，明顯消瘦、上腹部持續(xù)疼痛13例，上腹部輕微不適或無明顯癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)7例。所有患者經(jīng)胃鏡（+活檢）證實為胃癌，并于多層螺旋CT檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療。排除腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移或已侵犯周圍組織無法手術(shù)患者。病理顯示：低分化癌24例、中低分化癌9例、中分化癌8例和高分化癌7例。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查方法 患者空腹或禁食4 h，檢查前0.5 h矚患者開始不間斷飲水800～1000 mL，檢查前10 min肌注鹽酸山莨膽堿5～10 mg。采用東芝Aquilion 64層螺旋CT掃描儀作上腹部CT平掃和增強掃描，掃描范圍為自右膈頂至髂嵴水平?；颊呷⊙雠P位，先行平掃，后行雙期增強掃描；經(jīng)肘靜脈團注增強對比劑碘海醇（I含量300 g/L），注射流率3.0 mL/s，劑量約70～90 mL，注射后25～30 s、60～70 s分別行動脈期、門靜脈期雙期增強掃描。掃描參數(shù)：電流200 mAs、電壓l20 KV、距陣512×512、螺距53、層厚5 mm。

1.2.2 多層螺旋CT資料分析 由2名對消化系統(tǒng)腫瘤診斷經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師對124例患者的螺旋CT圖像資料進行評估，當意見不一致時請上級醫(yī)師評估；2名醫(yī)師僅知病理確診為胃癌，對其它情況均未知。在動脈期圖像確定病變部位，利用動脈期原始數(shù)據(jù)重組1.0 mm層厚橫斷面和冠狀面多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）圖像分析；在門靜脈期圖像確定病變侵潤深度，利用門靜脈期原始數(shù)據(jù)重組1.0 mm垂直于病變長軸方向的MPR圖像評估腫瘤的T分期（T0～T4）；參考Ba-Ssalamah等[4]修訂的多層螺旋CT診斷標準判斷胃癌T分期。記錄患者年齡、性別、腫瘤位置、分化度、大體分型、T分期，并與術(shù)后病理結(jié)果比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以（mean±SD）表示。數(shù)值資料采用單因素方差分析，數(shù)量資料采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌病理大體分型螺旋CT表現(xiàn)和檢出率

病理結(jié)果顯示：早期胃癌6例，進展期胃癌42例。多層螺旋CT對胃癌病灶檢查率為95.8%（46/48），其中早期胃癌檢查率66.7%（4/6），進展期胃癌檢出率為100%（42/42）。

早期胃癌病理大體分型多層螺旋CT表現(xiàn)：隆起型（Ⅰ型）螺旋CT主要表現(xiàn)為胃壁內(nèi)層局限性增厚伴或不伴息肉增生；表淺型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）螺旋CT僅表現(xiàn)為胃壁局部不規(guī)則強化，并不引起胃壁增厚。進展期胃癌病理大體分型螺旋CT表現(xiàn)：腫塊型（BorrmannⅠ型）螺旋CT主要表現(xiàn)為胃壁增厚伴傘狀突起的扁平腫物；局限潰瘍型（BorrmannⅡ型）和侵潤潰瘍型（BorrmannⅢ型）螺旋CT僅表現(xiàn)為胃壁增厚伴潰瘍形成，前者潰瘍邊緣呈堤狀，后者邊緣呈坡狀；彌漫侵潤型（BorrmannⅣ型）螺旋CT僅表現(xiàn)為胃壁廣泛增厚。

2.2 胃癌多層螺旋CT和病理T分期比較

胃癌多層螺旋CT和病理T分期比較見表1。胃癌螺旋CT和病理T分期診斷一致性為79.2%（38/48）。早期胃癌（T1）螺旋CT分期準確性92.3%、敏感性42.6%、特異性98.7%；進展期期胃癌（T2）螺旋CT分期準確性88.5%、敏感性76.0%、特異性93.4%；進展期胃癌（T3）螺旋CT分期準確性83.7%、敏感性82.8%、特異性87.2%；進展期胃癌（T4）螺旋CT分期準確性92.3%、敏感性91.7%、特異性93.3%。

表1 胃癌螺旋CT和病理T分期比較（例）

3 討論

隨著多層螺旋CT的應用，胃癌術(shù)前T分期準確性有了很大提高。多層螺旋CT比常規(guī)CT掃描層厚更薄、速度更快，圖像的分辨率明顯提高，結(jié)合動態(tài)增強掃描可顯示胃壁分層結(jié)構(gòu)，有利于判斷病變侵犯的深度和廣度。胃癌動脈期胃壁粘膜層明顯強化，黏膜下層呈相對低密度，肌層和漿膜層呈輕度強化；門靜脈期胃壁強化區(qū)擴大至整個胃壁各層，而病變的組織強化方式有明顯不同。

早期胃癌指癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層，但癌灶侵犯肌層以深或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域則為進展期胃癌。本研究病理結(jié)果顯示早期胃癌6例，進展期胃癌42例。通常多層螺旋CT圖像T1期為早期胃癌，T2～T4期為進展期胃癌。張歡等[5]研究顯示，多層螺旋CT結(jié)合MPR技術(shù)后對胃癌的檢出率為96.7%，其中對早期胃癌檢出率為56.7%，進展期胃癌檢出率為100%。本組發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT對胃癌病灶檢查率為95.8%，其中早期胃癌檢查率66.7%，進展期胃癌檢出率為100%。與上述研究結(jié)果相似，提示多層螺旋CT是一種診斷胃癌較理想的選取。其原因可能為多層螺旋CT掃描后結(jié)合MPR后處理技術(shù)，可以使圖層更薄，且當病灶和鄰近組織的界限與掃描方向平行時或呈斜形，可克服容積效應對圖像的影響，提高腫瘤檢出率。此外，本研究中2例早期胃癌在螺旋CT未發(fā)現(xiàn)病灶，說明多層螺旋CT結(jié)合MPR技術(shù)對部分早為胃癌檢出仍存困難，其原因可能為該類型早期胃癌不引起胃壁增厚，增強掃描時胃壁表現(xiàn)為不規(guī)則的強化。

多層螺旋CT結(jié)合MPR技術(shù)可提高胃癌T分期診斷一致性。Kim等[6]報道稱，運用MPR技術(shù)的螺旋CT對胃癌術(shù)前T分期診斷一致性為78%。Chen等[7]研究顯示，多層螺旋CT結(jié)合MPR后處理技術(shù)科明顯提高術(shù)前胃癌T分期的診斷一致性，達89%。陸克華等[8]對64例胃癌患者術(shù)前螺旋CT資料分析顯示，5 mm層厚橫斷面結(jié)合薄層MPR后處理技術(shù)的螺旋CT胃癌術(shù)前T分期總體診斷一致性為74.1%，早期胃癌術(shù)前T分期診斷一致性為33.3%，進展期胃癌術(shù)前T分期診斷一致性為75.4%。本研究發(fā)現(xiàn)胃癌螺旋CT和病理T分期診斷一致性為79.2%，其中T1期準確性92.3%、敏感性42.6%、特異性98.7%；T2期準確性88.5%、敏感性76.0%、特異性93.4%；T3期準確性83.7%、敏感性82.8%、特異性87.2%；T4期準確性92.3%、敏感性91.7%、特異性93.3%。提示多層螺旋CT結(jié)合MPR技術(shù)可提高胃癌T分期診斷一致性，且具有準確性、敏感性和特異性。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)如下因素影響多層螺旋CT術(shù)前T分期診斷一致性。①胃壁單層結(jié)構(gòu)患者比例，單層結(jié)構(gòu)早期胃癌隆起型病變時，常常表現(xiàn)為整個胃壁的增厚或者胃壁漿膜層的不規(guī)則，往往被過高分期。②解剖學因素，胃壁外層對應固有肌層和漿膜層，解剖學上在胃底后壁和小彎側(cè)沒有漿膜層覆蓋，發(fā)生在這些部位的病變在螺旋CT上多表現(xiàn)為穿壁生長。③噴門緊貼肝臟左葉和膈肌，很薄的脂肪間隙使術(shù)前的T分期比較困難。

綜上所述，多層螺旋CT是判斷胃癌術(shù)前T分期較理想的選擇之一，具有準確性、敏感性和特異性。

[1]黃娟，陳衛(wèi)霞，王小鵬，等.多排螺旋CT對胃癌T分期的診斷價值[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2009，40（6）：52-56.

[2]張歡，潘自來，宋琦，等.多層螺旋CT對胃癌術(shù)前TNM分期的診斷價值[J].上海交通大學學報（醫(yī)學版），2006，26（3）：23-26.

[3]李震，胡道予，肖明，等.胃癌T分期多排CT增強掃描強化特點分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2008，19（3）：35-38.

[4]Ba-Ssalamah A，Prokop M，Uff mann M，et al.Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of disease[J].RadioGraphics，2003，23（7）：625.

[5]劉特，龔靜山，陳杰，等.多層螺旋CT多平面重組對胃癌術(shù)前T和N分期價值并與病理對照[J].臨床放射學雜志，2010，29（5）：41-45.

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