李朝旭

顱腦外傷術(shù)后腦梗死21例臨床分析

李朝旭

目的探討重型顱腦外傷手術(shù)后腦梗死的發(fā)病原因和治療方法探討。方法選自我院2011年1月至12月患有重型顱腦損術(shù)后外傷腦梗死患者21例進(jìn)行治療。結(jié)果9例患者痊愈，5例患者有所好轉(zhuǎn)，2例患者植物存活，5例患者死亡；感染和多臟器衰竭導(dǎo)致死亡有3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。結(jié)論通過(guò)鈣離子拮抗劑及應(yīng)用改善微循環(huán)藥物等的觀察治療，可有效防治術(shù)后顱腦損傷術(shù)后腦梗死的發(fā)生率，得到了良好的效果。

顱腦外傷；術(shù)后腦梗死；臨床分析

外傷性腦梗死（Post-traumatic infarction,PTI）是患者在術(shù)后腦缺血和腦梗死的出現(xiàn)結(jié)果之一，其主要原因是患者的凝血機(jī)因素異常導(dǎo)致，最后引起外傷性腦梗死病情發(fā)生，這可能增加患者顱腦損傷病情，導(dǎo)致影響患者預(yù)測(cè)病程和結(jié)局[1]。臨床患者治療結(jié)果顯示有發(fā)生偏癱和語(yǔ)言障礙等，重型顱腦外傷是腦梗死重要發(fā)生嚴(yán)重之一，早期預(yù)防治療和發(fā)現(xiàn)可以減少患者腦損傷后病情發(fā)生率[2]?，F(xiàn)將我院近年來(lái)收治的21例重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者總結(jié)的發(fā)病原因和治療防治措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自我院2011年1月至12月收治的重型顱腦外傷術(shù)后腦梗死患者21例，女性4例，男17例，年齡4～55歲，2例在5～16歲，3例在17～36歲，16例在37～56歲。2例患者視力模糊，5例患者腦部膨脹，4例患者腦穿畸形，3例患者硬膜下積液，1例患者腦積水，6例患者精神障礙，3例患者失語(yǔ)，2例患者患有面癱，2例患者癲癇和12例偏癱。在外傷顯示結(jié)果類(lèi)型有3例患者開(kāi)放性顱腦損傷，3例患者休克，16例患者顱骨骨折，4例患者合并顱骨外骨折，15例患者閉合性損傷，14例患者硬膜外血腫，13患者腦內(nèi)血腫，15患者腦挫裂傷和7例患者硬膜下血腫。在入院時(shí)使用格拉哥（GCS）昏迷檢測(cè)評(píng)分3～8分的患者有17例。在21例患者中均為為開(kāi)顱術(shù)后病例。2例在CT觀察下為腔隙性梗死，剩下發(fā)生在腦部和腦損傷和木野部位，其大小在1.2～5.3cm，CT值9～23Hu，形狀為橢圓形、圓形、不規(guī)則形和扇形?；颊咴?個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查結(jié)果有15例患者為軟化灶，2例患者為梗塞灶消失，4例患者為密度模糊效應(yīng)。

1.2 方法7例患者進(jìn)行手術(shù)治療，1例患者發(fā)生腦積水，3例患者發(fā)生硬膜下積液，1例患者發(fā)生腦穿通畸形，2例患者腦膨出，積液會(huì)引起顱腦外引流或腦室-腹腔分流術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。剩下14例患者進(jìn)行保守內(nèi)科治療，采用20%甘露醇，腦活素，胞二磷膽堿，罌粟堿，維腦路通，尼莫地平，丹參注射液，腦多肽，維生素C、E、B6和針灸理療治療法等。

2 結(jié)果

在患者受傷后進(jìn)行1～6個(gè)月的綜合治療，9例患者痊愈，病情得到改善，生活可自料，可以參加工作，無(wú)后遺癥發(fā)生；5例患者有所好轉(zhuǎn)，非完全性癱瘓，生活可以自理，反應(yīng)慢等；2例患者植物存活，5例患者死亡，感染和多臟器衰竭導(dǎo)致死亡有3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)導(dǎo)致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。

3 討論

顱腦外傷手術(shù)后腦梗死病癥是由腦部受傷所導(dǎo)致的部分腦部區(qū)域腦供血不足、阻塞、動(dòng)脈裂開(kāi)，所發(fā)生在腦部部分組織軟灶，主要反映為半身不遂、神志清楚、意識(shí)正常言語(yǔ)交流能力障礙和短暫腦功能失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)急性腦病。去掉腔隙性腦梗死的發(fā)生區(qū)域外，剩余部分責(zé)屬于原發(fā)性腦損傷部位或血腫近的相應(yīng)腦組織部位。報(bào)道結(jié)果顯示[3]，發(fā)生外傷后腦梗死的患者例數(shù)有很多，臨床治療結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗一樣，均表現(xiàn)為半身不遂、神志清楚、意識(shí)正常言語(yǔ)交流能力障礙居多，但是在外傷性腦梗死合并心境障礙、腦脊液分泌過(guò)多、腦穿通畸形、腦突出硬膜下積液及神經(jīng)損傷等結(jié)果是之前未發(fā)生的或比較少見(jiàn)。腦外傷術(shù)后的腦梗死究竟是術(shù)前外傷引起還是手術(shù)創(chuàng)傷引起尚難以鑒別，我院所做的21例手術(shù)均是傷后24小時(shí)以?xún)?nèi)的急診手術(shù)，到目前臨床結(jié)果發(fā)現(xiàn)外傷后腦梗死的病因研究不多，治療患者方法正在研究。

3.1 原因及機(jī)理

3.1.1 主要血管損傷所有對(duì)腦損傷的發(fā)生率表明，術(shù)后病例嚴(yán)重的顱腦損傷，有腦挫傷的腦腫脹、腦疝，甚至顱內(nèi)血腫或頭骨凹粉碎性骨折。暴力的影響下，中小動(dòng)脈大腦從損壞或破壞，導(dǎo)致缺血性腦梗死發(fā)生及其血液供應(yīng)區(qū)域，即軟化爐。其次，頭搖動(dòng)或旋轉(zhuǎn)得更快，強(qiáng)大的向心力與異構(gòu)斷裂、中血管內(nèi)膜或平滑肌拉伸、扭曲、或腦動(dòng)脈發(fā)生內(nèi)膜破裂、出血、凝血系統(tǒng)激活血栓形成、小栓子脫落和栓塞致遠(yuǎn)結(jié)束，或動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤壁出血。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血，刺激的腦損傷，也會(huì)導(dǎo)致腦血管和頸動(dòng)脈痙攣、狹窄和閉塞。另外，顱骨外的骨折引起腦血管脂肪栓塞也是常見(jiàn)原因之一。

3.1.2 手術(shù)導(dǎo)致血管損傷手術(shù)過(guò)程中的電凝直接與血液損傷血管，更容易在處理血腫或腦挫傷的原因。而另一方面手術(shù)壓迫腦組織局部腦血流阻斷或減少。去骨瓣開(kāi)顱減壓，當(dāng)增加顱內(nèi)壓、腦組織從骨窗面積疝，也就是腦膨出，腦血管由于過(guò)度使用牽扯，導(dǎo)致血管甚至破裂。此外，優(yōu)秀的嵌入式?jīng)_腦組織缺血腦組織壞死。再者，術(shù)中腦組織受外界溫度變化而引起腦血管痙攣，腦血流障礙。

3.1.3 血流量和血液狀態(tài)改變血凝塊必須有兩個(gè)條件一是堵塞血液，二是血液流向創(chuàng)傷凝血。顱腦損傷過(guò)后，增加顱內(nèi)壓、降低了腦灌注壓導(dǎo)致患者血流量減少，發(fā)生窒息，創(chuàng)傷、凝血系統(tǒng)激活，以至于發(fā)生腦梗死結(jié)果。

3.2 臨床顯示顱腦損傷手術(shù)后發(fā)生腦梗死是患者較少，發(fā)病原因和年齡成正比，這與自己血管受傷的有密不可分的因素，以腦血管功能為主。在幾小時(shí)后出現(xiàn)大損傷癥狀，梗塞癥狀達(dá)到頂峰時(shí)間在24～48h。早期有意識(shí)反應(yīng)。梗死灶的最小直徑小于2cm，最大的超過(guò)5cm。梗死主要在顳葉，其次是額葉、頂葉、基底節(jié)區(qū)等。發(fā)病率、小腦和腦干梗死主要用表現(xiàn)于半身不遂、神志不楚、視覺(jué)障礙、精神障礙、語(yǔ)言障礙等。

3.3 診斷和治療

3.3.1 診斷診斷根據(jù)患者的創(chuàng)傷史，在腦外傷手術(shù)史中，特別是半身不遂、神志不楚、視覺(jué)障礙、精神障礙、語(yǔ)言障礙和身體體征輔助檢查，診斷并不困難。腦血管造影，頭部CT和MRI是一種強(qiáng)大的理由診斷腦梗塞。

3.3.2 手術(shù)治療和內(nèi)科治療手術(shù)治療存在和解決問(wèn)題有一下幾點(diǎn)：腦積水-腦室腹腔或心房分流；硬腦膜下積液-積液引流或搭橋手術(shù)切除等。內(nèi)科主要有抗凝、擴(kuò)張、解痙、降顱壓、高壓氧等。隨著研究對(duì)自由基不斷深入，傳統(tǒng)的自由基在擴(kuò)張，視圖的動(dòng)脈和靜脈，許多學(xué)者報(bào)道了維生素E、降鈣素基因肽、尼莫地平和復(fù)合丹參減少自由基有一定的效果。主要使用20%甘露醇、維生素C、維生素B6、胞二磷膽堿、腦肽、腦燃料元件、維腦路、復(fù)合丹參、低分子右旋糖酐、功能鍛煉等，取得了良好效果。

在本組患者21例術(shù)后臨床表現(xiàn)和CR掃描早期診斷外傷性腦梗死的顱腦損傷后提供了有力的依據(jù)。我院認(rèn)為，顱腦損傷術(shù)后，為了防止外傷性腦梗死的發(fā)生，根據(jù)臨床要求，患者在規(guī)定時(shí)間做CT頭部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，有助于改善患者的預(yù)后。

[1]劉家明,趙保鋼,房業(yè)鵬.外傷性腦梗死的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009(11).

[2]蔡可勝,劉學(xué)永,冬偉,等.重型顱腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗塞[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2003(03).

[3]張微微.缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作與血糖管理[J].中華內(nèi)科雜志,2010,58(4)：285.

R651.1＋1

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1673-5846(2013)08-0314-02

長(zhǎng)春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長(zhǎng)春 130051