甘培艷余中蘭王改霞

定點醫(yī)院醫(yī)療保險有效管理策略探析

甘培艷1余中蘭1王改霞2

定點醫(yī)院作為醫(yī)療保險制度改革的載體，能否實現(xiàn)醫(yī)療保險的有效管理，對醫(yī)保制度的健康運行起著決定性的作用。本文從醫(yī)院醫(yī)保管理到位所體現(xiàn)的四個方面，探討了如何實施有效管理的措施與策略。

定點醫(yī)院；醫(yī)療保險；有效管理；策略

醫(yī)療保險制度改革已有十多年了，但迄今為止，醫(yī)院醫(yī)保管理仍然是個薄弱環(huán)節(jié)。隨著全民醫(yī)保體系的基本建成，定點醫(yī)院能否與時俱進，實現(xiàn)醫(yī)保工作的有效管理，直接關(guān)系著醫(yī)院的長遠發(fā)展。

1 定點醫(yī)院醫(yī)保管理到位的四個體現(xiàn)

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理要到位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)院的最高管理者，其每一項決定影響著醫(yī)院未來的生存和發(fā)展，如同醫(yī)院行為的標(biāo)桿，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對執(zhí)行醫(yī)保政策的態(tài)度，將影響甚至決定著全體員工的行為方式。

1.2 醫(yī)保辦負責(zé)人的管理要到位醫(yī)保辦負責(zé)人是醫(yī)院醫(yī)保工作的具體管理者。一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)保工作的管理，主要依賴醫(yī)保辦負責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)來實現(xiàn)，因此，醫(yī)保辦負責(zé)人要充分發(fā)揮主觀能動性；另一方面，醫(yī)保辦負責(zé)人身兼數(shù)職，既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)院醫(yī)保工作的管理者；既是醫(yī)院醫(yī)保措施的制定者，又是醫(yī)院具體醫(yī)保工作的實施者。因此，醫(yī)保辦負責(zé)人的管理是否到位，關(guān)系到定點醫(yī)院醫(yī)保工作的整體管理效果。

1.3 醫(yī)保經(jīng)辦人員履行職責(zé)要到位醫(yī)保經(jīng)辦人員具體承擔(dān)著醫(yī)院的醫(yī)保審核、結(jié)算、申報、監(jiān)督、檢查等日常工作，因此，其履崗能力的好壞，直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)保工作的成效。

1.4 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保政策要到位全民醫(yī)保后，醫(yī)務(wù)人員有效地執(zhí)行醫(yī)保政策，對于提升醫(yī)院對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升定點醫(yī)院在醫(yī)保市場上的占有份額，起著關(guān)鍵性作用。

2 定點醫(yī)院實施醫(yī)保有效管理的措施與策略

2.1 高度重視，強化制度，建立健全領(lǐng)導(dǎo)機制以及醫(yī)保管理與激勵機制醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要實施有效管理，首先要高度重視醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，更新觀念，本著可持續(xù)發(fā)展的原則，積極配合醫(yī)療保險制度改革，帶領(lǐng)醫(yī)院全體員工，認真執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，成立醫(yī)院專門的醫(yī)保辦公室，配備專業(yè)的醫(yī)保管理及經(jīng)辦人員，并結(jié)合醫(yī)院的自身特點，建立健全完善的醫(yī)保管理和考評制度，實行目標(biāo)責(zé)任制管理。因為醫(yī)院醫(yī)保管理是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它涉及到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、費用控制分析、患者自付費用的結(jié)算、統(tǒng)籌基金的支付以及醫(yī)保政策的解讀與執(zhí)行等各個方面，需要多個科室及部門之間相互協(xié)調(diào)、分工協(xié)作，因此，定點醫(yī)院只有高度重視，強化制度，建立健全高效的領(lǐng)導(dǎo)機制[1]，才能保證醫(yī)院醫(yī)保工作的正常、高效運轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新醫(yī)改形式下不斷發(fā)展。其次，定點醫(yī)院要建立有效的激勵機制。一般來講，管理是否到位，與領(lǐng)導(dǎo)者自身的權(quán)威（人格魅力）、下屬對上司的認同以及醫(yī)院整個管理體制的健全等有密切關(guān)系，它往往通過管理者與被管理者的互相作用、機構(gòu)之間的高效運作、員工工作積極性的充分調(diào)動以及醫(yī)院醫(yī)保團隊凝聚力的增強來體現(xiàn)。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要旗幟鮮明地反對醫(yī)療過程中的短期行為，提倡合理用藥、合理檢查、合理診療，按照醫(yī)療保險制度改革的需要，建立健全高效的醫(yī)保管理和激勵機制，以自身的鮮明態(tài)度和榜樣的力量來影響員工，帶領(lǐng)和團結(jié)員工實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作的有效管理。另外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)院的信息化建設(shè)，搭建先進的計算機HIS平臺，及時完善醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使之能夠?qū)崟r與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)相銜接、相匹配。

2.2 求真務(wù)實，知人善任，健全和創(chuàng)新醫(yī)保管理工作機制，做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的參謀作為“兵頭將尾”，醫(yī)保辦負責(zé)人一定要做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的參謀，要體現(xiàn)為患者和臨床服務(wù)的宗旨，實現(xiàn)對醫(yī)保工作的有效管理。首先，醫(yī)保辦負責(zé)人應(yīng)是一個求真務(wù)實的實業(yè)家，需兼顧的是醫(yī)保政策的高效落實和醫(yī)院的長遠發(fā)展。為此，醫(yī)保辦負責(zé)人必須堅持求真務(wù)實的自覺性和堅定性，增強創(chuàng)新意識，努力開創(chuàng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的新局面，使醫(yī)院醫(yī)保工作更富有成效。其次，醫(yī)保辦負責(zé)人還應(yīng)是求真務(wù)實的帶頭人，需大力倡導(dǎo)和發(fā)揚重實效、辦實事的優(yōu)良作風(fēng)，為此，醫(yī)保辦負責(zé)人必須堅持原則，實事求是，任何時候、任何情況下，都要堅持醫(yī)保行為規(guī)范和科學(xué)決策，廉潔自律，誠信做事，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項制度，上傳下達醫(yī)保政策，做好各方面的協(xié)調(diào)和溝通工作。再次，在日常工作中，醫(yī)保辦負責(zé)人需處處留心，重視對員工工作能力和整體素質(zhì)的培養(yǎng)，采取有效措施激勵下屬，珍視與培養(yǎng)下屬的自尊心和進取心；提倡善于學(xué)習(xí)和思考，教會員工用創(chuàng)新思維來考慮和處理問題，帶領(lǐng)部屬奮發(fā)圖強，齊心協(xié)力，努力打造一個團結(jié)、務(wù)實、高效并充滿活力的醫(yī)保團隊。另外，醫(yī)保辦負責(zé)人需重視對醫(yī)保管理人才的選拔、培養(yǎng)和使用，加強醫(yī)保管理人才的梯隊建設(shè)，要做到知人善任，因才施用，適時向領(lǐng)導(dǎo)舉薦優(yōu)秀人才，提拔思想上進、執(zhí)行能力強的人員到醫(yī)保管理的重要崗位，做好領(lǐng)導(dǎo)的參謀。

2.3 按章辦事，行之有效，努力實現(xiàn)醫(yī)保各項指標(biāo)的落實和醫(yī)保工作的“三贏”定點醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦人員一般承擔(dān)著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合患者的結(jié)算管理等相關(guān)工作[2]。而行之有效的規(guī)章制度和工作流程是醫(yī)保經(jīng)辦人員按章辦事、有效實施醫(yī)保管理的保證。具體來說，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)建立健全各項規(guī)章制度和業(yè)務(wù)流程，通過醫(yī)院院刊、院報、醫(yī)保宣傳欄等載體以及下發(fā)文件、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等辦法，定期或不定期的對醫(yī)保政策進行宣傳、解讀，通過每周行政查房、業(yè)務(wù)查房以及日常審核，建立醫(yī)保的月評、季評、年度自查與總結(jié)以及滿意度調(diào)查制度，認真監(jiān)管各項政策措施的執(zhí)行及業(yè)務(wù)指標(biāo)的落實情況，保證醫(yī)保工作在醫(yī)院的順利運行，從而保證醫(yī)院醫(yī)保管理落實到位；另外，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及患者、醫(yī)院、醫(yī)保中心三方利益主體，而良好的溝通協(xié)調(diào)能力是醫(yī)院醫(yī)保工作實現(xiàn)“三贏”的保障，一方面，醫(yī)院醫(yī)保辦通過張貼通知、海報、接受窗口咨詢、電話咨詢等方式，把具體政策宣傳到位，使參?；颊吣軌蜻M一步理解醫(yī)保政策，理解醫(yī)院的工作，做好醫(yī)保政策的傳達人；另一方面，醫(yī)院醫(yī)保管理部門通過在各臨床科室指定醫(yī)生、護士各若干名作為本科室的醫(yī)保專管員，并不定期組織醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)，確保醫(yī)保政策能第一時間準(zhǔn)確地傳達到各臨床第一線，由醫(yī)保專管員協(xié)助醫(yī)保辦監(jiān)督臨床科室執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，進而促進臨床科室在完成各項醫(yī)?？己酥笜?biāo)方面執(zhí)行到位；同時，醫(yī)院醫(yī)保辦要加強與醫(yī)保管理部門的溝通、協(xié)調(diào)，通過定期的溝通和協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保管理政策及本院醫(yī)療費用質(zhì)量信息，減少扣款，爭取提高醫(yī)保市場占有份額。若發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保政策同醫(yī)療常規(guī)不相一致時，則需要通過醫(yī)院內(nèi)部專家委員會討論達成一致，然后，再通過醫(yī)院管理層提交上級醫(yī)保主管部門論證修訂，力爭讓醫(yī)保政策更貼近于醫(yī)療實際，從而發(fā)揮政策的宏觀指導(dǎo)作用，使醫(yī)保政策與醫(yī)院發(fā)展和諧共進，形成良性發(fā)展[3]。

2.4 積極主動，轉(zhuǎn)變思路，共創(chuàng)醫(yī)院科室經(jīng)濟效益與社會效益的雙贏隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)務(wù)人員固守習(xí)慣的思維和工作模式已不利于醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，因為計劃經(jīng)濟時代，醫(yī)院收益由國家和企業(yè)負擔(dān)，全民醫(yī)保的號召吹響以后，人們的擇醫(yī)行為發(fā)生改變，競爭主體多元化，圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)、診療技術(shù)、醫(yī)療安全和醫(yī)院聲譽等的競爭激烈，迫使醫(yī)院更加關(guān)注成本、效率、效益及醫(yī)保市場的占有份額[4]。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動，轉(zhuǎn)變觀念，把握好醫(yī)保新機遇，增強競爭意識，積極推進醫(yī)院醫(yī)保工作的規(guī)范化建設(shè)，使之適應(yīng)醫(yī)保所需要的低成本、高效率，適應(yīng)醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展的需要，共創(chuàng)經(jīng)濟效益與社會效益的雙贏：首先，要從改變信念和行為開始，凡不利于醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)保發(fā)展的信念都必須改變，如對于有違醫(yī)療保險管理政策的醫(yī)療行為及管理模式，需及時改變醫(yī)院的不合理之處，讓醫(yī)保政策有效地落實下去；其次，合理診療、合理用藥、合理檢查，并通過改善服務(wù)流程、縮短患者平均住院日等手段來規(guī)范自身的醫(yī)療行為，通過降低患者次均住院費用、控制不合理費用等手段來努力達到醫(yī)保協(xié)議和制度中所規(guī)定的醫(yī)?？己酥笜?biāo)；另外，可通過向管理要效益，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟收益的取得。因為提高科室收入取決于次均費用和業(yè)務(wù)量兩個因素，對一些患者來源多、床位使用供不應(yīng)求的病區(qū)，在保證醫(yī)療安全的前提下，可通過適當(dāng)開放加床，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，收治更多的患者從而增加業(yè)務(wù)量來提高科室經(jīng)濟效益。如此，以相對低廉的費用，解決了老百姓看病貴的問題；加快床位周轉(zhuǎn)，使更多的患者能及時住院治療，緩解了患者住院難，從而使醫(yī)院的社會效益得以實現(xiàn)。

3 結(jié)語

醫(yī)院是一個有機整體，醫(yī)保政策能否順利而有效的在醫(yī)院落實，取決于醫(yī)院各部門的分工合作與協(xié)調(diào)運作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負責(zé)人、醫(yī)保經(jīng)辦人員以及全體醫(yī)務(wù)人員，必須上下一致、眾志成城，方能實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保工作的有效管理。

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R197.1

B

1673-5846(2013)08-0042-03

1蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050

2甘肅奇正藏藥有限公司，甘肅蘭州 730000

甘培艷（1971-），女，漢族，甘肅蘭州人，管理學(xué)學(xué)士，高級會計師，蘭州市第三人民醫(yī)院財務(wù)科副科長、醫(yī)保辦主任，主要從事醫(yī)保管理與醫(yī)院會計研究。E-mail：1305126721@QQ.com，電話：13919033135。

王改霞（1977-），女，漢族，甘肅蘭州人，大學(xué)本科，甘肅奇正藏藥有限公司財務(wù)部；主要從事企業(yè)成本核算、成本分析、成本考核工作。E-mail：348616273@qq.com。