顧曉峰

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院 司法鑒定所，江蘇 南通 226001）

1 案例

1.1 案情摘要

孫某，女，30歲，于某年7月18日因臨近分娩入住某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，7月19日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腰骶神經(jīng)根損傷，經(jīng)治療無明顯改善。孫某認(rèn)為院方存在醫(yī)療過錯(cuò)行為，并直接導(dǎo)致上述不良后果。院方認(rèn)為孫某的損害后果與其醫(yī)療行為不存在直接因果關(guān)系。為正確審理此案，某市人民法院委托本所就某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在對孫某的診療過程中是否存在過錯(cuò)行為；如存在醫(yī)療過錯(cuò)，其與孫某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及過錯(cuò)參與程度等事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年7月18日，孫某因停經(jīng)9個(gè)月余入院。查體：宮高35cm，腹圍104cm，LOA位，聽診胎心音140次/min。因邊緣性前置胎盤、臍帶繞頸一周，現(xiàn)無產(chǎn)兆，聽診胎心好，經(jīng)醫(yī)患雙方協(xié)商決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，院方向?qū)O某及其家屬說明術(shù)中、術(shù)后可能存在的危險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署了手術(shù)知情同意書。應(yīng)孫某的要求，于次日上午10:00行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，以ROT位娩一女嬰，外觀發(fā)育正常，臍帶繞右下肢一周，于11:10安返病房。

剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉記錄單記載選用藥物：腰麻液2.5mL。麻醉方法：CSEA。穿刺部位：腰 2/3。PLA：嗎啡6mg+布比卡因20mL+0.9%NS→100mL。

7月20日8:00查房記錄記載，孫某自訴右下肢麻木，活動受限?？紤]右下肢麻木與麻醉有關(guān)，請麻醉科會診。當(dāng)日16:00麻醉科看過后，考慮為麻醉藥物所致，囑繼續(xù)觀察。7月21日8:00查房記錄記載，孫某訴右下肢仍麻木，不能活動，小便無知覺，不能自控。查體：右下肢皮膚感覺缺失，足背部感覺減退，足趾能自主活動。囑按摩右下肢，避免受壓，適量活動。當(dāng)日17:00麻醉科看過病人，予VitB1針劑0.1g.im/qd、VitB12針劑500μg.im/qd。7月22日8:00查房記錄記載，孫某訴右下肢仍麻木，可感小便便意，能自控，能排出。查體：右下肢膝關(guān)節(jié)以上皮膚感覺減退，膝關(guān)節(jié)以下感覺仍缺失，不能自主活動，足部感覺減退，足趾能跖屈。請神經(jīng)內(nèi)科會診考慮神經(jīng)受損，建議給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，予VitB1針劑0.1g.im/qd、VitB12針劑50mg.im/qd。7月23日麻醉科會診建議繼續(xù)觀察，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。7月24日下午全院大會診，考慮為神經(jīng)根損傷，擬行肌電圖及磁共振檢查，明確診斷。7月31日腰椎磁共振結(jié)果回報(bào)未見明顯異常，僅見皮下脂肪水腫，肌電圖結(jié)果為右下肢廣泛周圍神經(jīng)源性損害。8月2日出院，囑繼續(xù)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。

同年9月4日再次住院，入院查體：右下肢近端伸肌肌力3級，屈肌肌力2級，遠(yuǎn)端伸肌肌力3級，屈肌肌力1級，右下肢肌張力低，右臀部、右下肢肌肉萎縮，雙下肢腱反射、雙側(cè)病理征（-），右膝關(guān)節(jié)及其以下部位淺感覺減退。給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及康復(fù)鍛煉等治療后，右下肢麻木較前減輕，右下肢無力改善，抬起較前容易，大、小便無異常。

1.3 院方陳述摘要

麻醉穿刺間隙選擇腰2/3，行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，麻醉穿刺順利，穿刺過程中孫某無神經(jīng)刺激癥狀等不良反應(yīng)，于蛛網(wǎng)膜下隙注射腰麻液（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL混合液合計(jì)3mL）2.5mL，隨后硬膜外隙置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，置管過程順利，無異感，回抽無血和腦脊液，調(diào)節(jié)麻醉平面在胸8至骶5水平，密切觀察病人生命體征變化。手術(shù)中孫某無明顯不適，血流動力學(xué)等生命體征平穩(wěn)。于11:10手術(shù)結(jié)束，硬膜外連接一次性術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（注藥速度2mL/h，配伍為嗎啡6mg+0.75%布比卡因20mL+生理鹽水稀釋至100mL），母嬰安返病房。

7月20日下午6時(shí)硬膜外導(dǎo)管脫出，撤鎮(zhèn)痛泵，共計(jì)輸注時(shí)間31h。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)

體格檢查：跛行。右下肢肌萎縮明顯。右側(cè)腹股溝下方5cm以遠(yuǎn)皮膚感覺減退，右大腿中下1/3以遠(yuǎn)皮膚感覺缺失。右髖關(guān)節(jié)肌力Ⅴ級，右膝關(guān)節(jié)屈肌肌力Ⅳ級，伸肌肌力Ⅴ級。右足下垂，踝關(guān)節(jié)主動活動功能基本喪失，肌力Ⅱ級。趾關(guān)節(jié)肌力Ⅰ-Ⅱ級。右下肢神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。

閱2008年7月24日脊柱MRI片所見：腰椎節(jié)段內(nèi)椎管未見異常信號，L1～L4水平相應(yīng)腰背部軟組織條狀異常信號。

2.2 鑒定意見

孫某腰骶神經(jīng)根損傷系局麻藥與其特異性體質(zhì)共同作用所致。在孫某反映其右下肢麻木伴活動受限時(shí)，院方未能引起足夠的重視、未及時(shí)停止鎮(zhèn)痛泵、未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷并給予相應(yīng)治療，存在過錯(cuò)。該過錯(cuò)與孫某目前遺留的腰骶神經(jīng)根損傷存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)參與程度以50%左右為宜。

3 討論

3.1 椎管內(nèi)麻醉后脊神經(jīng)損傷原因分析

椎管內(nèi)麻醉后脊神經(jīng)損傷國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道，尤其多見于產(chǎn)科患者剖宮產(chǎn)術(shù)后。出現(xiàn)類似神經(jīng)功能障礙的確切原因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為主要與以下原因有關(guān)：（1）大多數(shù)情況下與產(chǎn)婦的本身病理生理情況有關(guān)，在第二產(chǎn)程，腹內(nèi)壓增高，胎頭在骨盆內(nèi)可擠壓并損害股神經(jīng)（腰2至腰4）；（2）部分病人的特殊體質(zhì)導(dǎo)致高敏反應(yīng)；（3）局部麻醉藥本身的藥物毒性作用；（4）麻醉過程中的機(jī)械性損傷。

3.2 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)與腰骶神經(jīng)根損傷的關(guān)系

孫某因足月妊娠伴邊緣性前置胎盤及臍帶繞頸住院行剖宮產(chǎn)術(shù)。院方給予術(shù)前檢查準(zhǔn)備并履行知情同意手續(xù)，行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中分娩一女嬰，術(shù)后母嬰安返病房。孫某剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證明確，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中違反醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，且手術(shù)部位在前腹部，遠(yuǎn)離腰骶神經(jīng)根，一般不至于造成機(jī)械性腰骶神經(jīng)根損傷。

3.3 關(guān)于椎管內(nèi)麻醉與腰骶神經(jīng)根損傷的關(guān)系

麻醉過程中的機(jī)械損傷及局部麻醉藥本身的藥物毒性作用均有可能導(dǎo)致腰骶神經(jīng)根損傷。

3.3.1 麻醉過程中的機(jī)械性損傷

剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的麻醉方式為椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，醫(yī)方術(shù)前履行麻醉情況的告知及知情同意手續(xù)，穿刺間隙選擇腰2/3，麻醉穿刺順利，穿刺過程中無神經(jīng)刺激癥狀等不良反應(yīng)，于蛛網(wǎng)膜下隙注射腰麻液2.5mL，隨后硬膜外隙置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm，置管過程順利，無異感，回抽無血和腦脊液，調(diào)節(jié)麻醉平面在胸8至骶5水平，術(shù)中孫某無明顯不適，術(shù)后硬膜外連接一次性術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。院方行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)使用的麻醉方式適當(dāng)，按照手術(shù)麻醉操作常規(guī)進(jìn)行，符合椎管內(nèi)麻醉操作程序和要求，未發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，可以排除麻醉過程中機(jī)械性操作導(dǎo)致腰骶神經(jīng)根損傷的可能。

3.3.2 局部麻醉藥本身的藥物毒性作用

局麻藥（如布比卡因）本身具有一定毒性，因個(gè)體特異性體質(zhì)的不同，致脊神經(jīng)損傷的情況亦有報(bào)道，目前損傷機(jī)制尚未完全清楚。椎管內(nèi)麻醉后下肢出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的癥狀后，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。孫某于術(shù)后次晨查房時(shí)反映其右下肢麻木伴活動受限，院方請麻醉科會診后考慮為麻醉藥物所致，僅予繼續(xù)觀察處置，沒有及時(shí)明確診斷、停用鎮(zhèn)痛泵麻醉藥物，一直到當(dāng)日下午18：00硬膜外導(dǎo)管脫出時(shí)才撤鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第3日才開始給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，術(shù)后第5日會診后考慮為神經(jīng)根損傷，才行肌電圖及核磁共振檢查以明確診斷。院方在孫某反映其右下肢麻木伴活動受限時(shí)，未能引起足夠重視，未及時(shí)終止持續(xù)鎮(zhèn)痛用藥，未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確診斷及給予相應(yīng)治療，即未能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，故認(rèn)為院方存在上述醫(yī)療過錯(cuò)。

3.4 關(guān)于因果關(guān)系及參與程度

孫某剖宮產(chǎn)終止妊娠，未經(jīng)自然分娩的第二產(chǎn)程，不存在因產(chǎn)程中病理生理性因素導(dǎo)致神經(jīng)損傷。排除手術(shù)、麻醉過程中機(jī)械性損傷以及產(chǎn)程中病理生理性因素的影響，孫某骶神經(jīng)根損傷可能是在其個(gè)體特異體質(zhì)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用局麻藥物后引起的超敏反應(yīng)所致，即局麻藥與其特異性體質(zhì)共同作用導(dǎo)致了不良后果的發(fā)生。孫某術(shù)后反映其右下肢感覺運(yùn)動障礙到硬膜外導(dǎo)管脫出時(shí)，院方才撤鎮(zhèn)痛泵，即出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙后仍持續(xù)使用局麻藥十余小時(shí)，且未及時(shí)明確診斷及治療。若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，有可能減輕神經(jīng)損傷，改善預(yù)后。故院方上述醫(yī)療過錯(cuò)與孫某腰骶神經(jīng)根損傷存在一定的因果關(guān)系，院方醫(yī)療過錯(cuò)對目前其遺留腰骶神經(jīng)根損傷的影響力同局麻藥與特異性體質(zhì)共同作用所致腰骶神經(jīng)根損傷的影響力基本相當(dāng)，綜合考慮醫(yī)療過錯(cuò)參與程度以50%左右為宜。