向 琰 楊 輝 黃其林 呂勝青 張春青

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)外科， 重慶400037

顱骨修補術(shù)作為神經(jīng)外科常見手術(shù)之一，在臨床廣泛用于顱腦外傷術(shù)后及顱骨病變術(shù)后顱骨缺損的修補，三維塑形鈦網(wǎng)作為目前最常用的修補材料。但修補術(shù)后出現(xiàn)感染合并鈦網(wǎng)外露是顱骨修補術(shù)后最常見并發(fā)癥[1]，對感染后鈦網(wǎng)外露后治療的關(guān)鍵是手術(shù)取出鈦網(wǎng)，僅僅抗感染治療及換藥不能達到治療目的，現(xiàn)對我科收治的1例大面積鈦網(wǎng)外露病例進行介紹，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，45歲。顱腦外傷術(shù)后10年，顱骨修補術(shù)后鈦網(wǎng)外露6年。患者于10年前因車禍傷在當?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)顳頂部血腫清除術(shù)+左側(cè)顳頂部去骨瓣減壓術(shù)，6年前在外院行顱骨修補術(shù)，修補材料為二維鈦網(wǎng)。出院后出現(xiàn)左顳部顴弓上緣皮膚破潰，有膿性滲出。遂再次住院行清創(chuàng)縫合術(shù)+鈦網(wǎng)修整術(shù)，術(shù)后在院每日換藥，切口愈合仍不理想，因多方面原因家屬拒絕手術(shù)取出鈦網(wǎng)，其后自行在家換藥，效果欠佳，左側(cè)顳頂頭皮逐漸感染逐漸擴大，皮膚潰爛，最終整個修補區(qū)域鈦網(wǎng)完全外露。此次為取出鈦網(wǎng)于我院住院治療。入院時查體：神清，運動性失語，左顳頂部顱骨修補術(shù)區(qū)頭皮缺如，面積約10cm×8cm，缺損頭皮邊緣瘢痕形成，少部分有新鮮肉芽生長，少量淡黃色分泌物，修補鈦網(wǎng)完全外露，鈦網(wǎng)覆蓋區(qū)域有惡臭。右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常。予以清創(chuàng)手術(shù)并取出鈦網(wǎng)，術(shù)中取出鈦網(wǎng)后可見大量污垢沉積于顱骨缺損處內(nèi)陷部位，清除污垢后見顱骨缺損區(qū)域腦組織外上皮樣包膜形成，包膜軟，結(jié)構(gòu)完整，左顳部頭皮毛發(fā)沿鈦網(wǎng)下緣向骨窗內(nèi)生長，顳肌完全萎縮，反復用雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，并用新潔爾滅紗布覆蓋創(chuàng)面，每日換藥。傷口愈合后出院。

圖1 顱骨修補術(shù)后大面積鈦網(wǎng)外露治療前后對比觀察

2 討論

術(shù)后切口感染、鈦網(wǎng)外露是腦外傷顱骨修補術(shù)后常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露后常規(guī)處理方法是及時手術(shù)取出鈦網(wǎng)，修補術(shù)后感染單純換藥、抗生素治療不能達到治療效果，本例患者因多方面原因未早期手術(shù)取出鈦網(wǎng)，自行在家換藥時間長達6年，但感染經(jīng)久不愈，并逐漸加重，最終導致感染潰爛頭皮面積逐漸擴大，鈦網(wǎng)整體外露。此次手術(shù)取出鈦網(wǎng)后發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)下腦表面游離硬膜或腦膜修補材料增生并逐漸上皮化，感染未蔓延至顱內(nèi)。但患者頭皮大面積缺失，已不適合再次顱骨修補，并且腦表面包膜完整，也無需植皮治療。顱骨修補術(shù)后感染、鈦網(wǎng)外露有多方面原因[2]，（1）患者修補時采用的是二維弧形鈦網(wǎng)材料，術(shù)中手工塑形時邊緣處理欠佳，左顳部鈦網(wǎng)下緣與顱骨吻合差；（2）去骨瓣術(shù)后皮膚向下塌陷，并出現(xiàn)萎縮，術(shù)中分離皮瓣時較薄，在修補術(shù)后皮下固定鈦網(wǎng)，導致皮膚張力增高，皮膚血供變差；（3）顳部鈦網(wǎng)邊緣游離，患者進食咀嚼時鈦網(wǎng)翹起邊緣摩擦、切割顳肌，刺破皮膚。（4）異物植入后，人體對異物相容性存在個體差異。

顱骨修補術(shù)后切口感染治療的關(guān)鍵是手術(shù)取出鈦網(wǎng)，避免感染向顱內(nèi)蔓延。顱骨修補術(shù)是目前較成熟的神經(jīng)外科手術(shù)[3]，手術(shù)方式簡單、風險小、難度低，修補材料有骨水泥、有機玻璃、自體骨、鈦合金等[4]。但目前主要采用鈦合金修補材料。因鈦合金具有組織相容性好、重量輕、耐腐蝕、強度高、不易老化、塑性方便、外形美觀及術(shù)后復查CT及MRI無影響等優(yōu)點，鈦合金材料分為二維和三維塑性兩種[5-6]。本例患者既往顱骨修補術(shù)中使用系二維鈦網(wǎng)，價格低廉，但需術(shù)中根據(jù)實際情況手工塑形，手工塑形具有一定局限性，與顱骨缺損邊緣相容性較差、邊緣不規(guī)則，尤其在額部、顳部等顱骨不規(guī)則部位，常不能很好的固定在顱骨上，鈦網(wǎng)邊緣翹起，摩擦頭皮是術(shù)后刺破皮膚，導致感染的常見常見原因。目前推薦使用三維塑形材料，可根據(jù)顱骨外形實現(xiàn)個體化定制，通過鈦釘與顱骨固定牢固，邊緣貼合良好，減少手術(shù)暴露時間，降低術(shù)后出現(xiàn)感染、鈦網(wǎng)外露的發(fā)生率[7]。同時三維塑形材料能最大程度還原頭部外形，較使用二維材料更為美觀。

[1] 梁峰 .顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥研究 [J].中國實用醫(yī)藥，2011，16（26）：82-83.

[2] 丁振榮，劉漢華，楊華，等.三維鈦網(wǎng)修補顱骨缺損并發(fā)癥的原因探討[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）： 87-88.

[3] 劉明鐸，劉承基，朱誠，等.實用顱腦損傷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：437-438.

[4] 張連志，劉洪敬.顱骨缺損修補術(shù)161例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，17（17）：76-78.

[5] 卞愛苗.應用數(shù)字化鈦網(wǎng)塑形修補顱骨缺損[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011（51）：9675-9678.

[6] 張國來，向言召，閔懷伍，等.顱骨缺損數(shù)字化三維鈦網(wǎng)成形術(shù)臨床分析 [J].中國醫(yī)藥，2013，8（1）：49-50.

[7] 時忠華，王忠，周岱，等.顱骨修補材料外露11例報告[J].蘇州醫(yī)學院學報，2004，24（2）：233，228.