張博晴 孫 烈 楊季明 曹 喆 黃艷秋

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210011

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生著變化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的發(fā)生率也在上升，冠心病介入診斷和治療已在臨床上被廣泛采用。冠心病的患者多數(shù)伴有高血壓、糖尿病等疾病，因此可能已有早期的腎功能不全，而造影劑的應(yīng)用可能會(huì)加重腎功能的損傷，造成造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）。CIN已成為引起急性腎功能衰竭第3位致病因素[1]。CIN的發(fā)生延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了住院期間及遠(yuǎn)期死亡率和治療費(fèi)用[2-3]。早期干預(yù)是改善造影劑腎臟損害患者預(yù)后的重要措施[4]。臨床上常用的血肌酐（serum creatinine，Scr）不能靈敏反映腎功能不全代償期的腎功能損害情況。近年來發(fā)現(xiàn)一些新的血清標(biāo)志物如血清視黃酸結(jié)合蛋白可作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。本研究的目的是探討血清視黃酸結(jié)合蛋白（sRBP）與冠狀動(dòng)脈造影后造影劑腎病發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2010年1月～2012年12月在本科住院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)的患者，共652例，男406例，女246例，年齡41～73歲，平均54.2歲；所有患者均應(yīng)用非離子型低滲造影劑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)腎功能異常；（2）碘過敏；（3）惡性腫瘤；（4）急慢性感染；（5）嚴(yán)重心功能不全；（6）近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了造影劑檢查的患者。所有患者禁用對(duì)腎功能有損害的藥物。術(shù)前術(shù)后常規(guī)給予水化治療。

1.2 方法

所有入選的冠心病患者分別于冠狀動(dòng)脈造影前24h內(nèi)、冠狀動(dòng)脈造影后8h、24h和48h抽取空腹靜脈血5mL，應(yīng)用生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)sRBP、Scr和BUN。所有患者入院后均簽署冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)知情同意書，所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組成員完成。

1.3 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即使用造影劑后3d內(nèi)引起Scr上升＞44μmol/L（0.5mg/dL），或較基礎(chǔ)值升高超過25%，并排除由其他原因?qū)е碌哪I功能損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用（）表示，組間比較使用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究患者的一般特征

共652例，男406例，女246例，年齡41～73歲，平均54.2歲，糖尿病275例，高血壓572例，穩(wěn)定心絞痛217例，不穩(wěn)定心絞痛421例，急性心肌梗死14例，CAG 431例，PTCA 221例：其中前降支冠狀動(dòng)脈121例，左旋支冠狀動(dòng)脈82例，右冠狀動(dòng)脈31例，其他12例。

2.2 CAG或PTCA前后指標(biāo)變化的比較

研究患者中共出現(xiàn)59例CIN，占總數(shù)的9.0%。CIN組患者的sRBP在造影前24h內(nèi)即出現(xiàn)升高，在冠狀動(dòng)脈造影后8h明顯升高，24～48h仍持續(xù)升高；與非CIN組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，CIN組患者的sRBP顯著增高（P＜0.05）。CIN組患者Scr和BUN在冠狀動(dòng)脈造影后8h無明顯改變，24h開始升高，48h達(dá)最高值，與非CIN組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，24h和48h的sCr值較非CIN組的水平明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 CIN組和非CIN組各指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1 CIN組和非CIN組各指標(biāo)變化情況比較（±s）

觀察指標(biāo) CIN組 （n=59） 非CIN組（n=593） P造影前24h內(nèi)sRBP（mg/ L） 86.3±31.3 46.8±32.2 0.000 Scr（μmol/ L） 71.5±7.2 68.1±6.7 0.7 BUN（mmol/ L） 6.5±2.1 6.2±2.5 0.9造影后8h內(nèi)sRBP（mg/ L） 103.1±27.4 51.1±20.7 0.000 Scr（μmol/ L） 72.2±7.7 62.4±7.6 0.4 BUN（mmol/ L） 7.2±1.8 7.1±1.9 0.9造影后24h內(nèi)sRBP（mg/ L） 147.1±19.6 57.1±24.7 0.000 Scr（μmol/ L） 169.2±13.4 71.6±11.4 0.000 BUN（mmol/ L） 12.2±2.5 8.1±1.5 0.000造影后48h內(nèi)sRBP（mg/ L） 182.7±22.5 63.1±25.3 0.000 Scr（μmol/ L） 191.3±10.3 70.4±4.5 0.000 BUN（mmol/ L） 15.1±2.1 7.8±1.4 0.000

2.3 CAG或PTCA前sRBP升高與CIN發(fā)生的相關(guān)性

在CIN組中，有42例在造影前即出現(xiàn)sRBP升高，而正常的為28例，在非CIN組中，只有17例在造影前即出現(xiàn)sRBP升高，而正常的為565例，x2值為247.35，P＜0.05。見表2。

表2 sRBP升高與CIN發(fā)生的相關(guān)性

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或冠狀動(dòng)脈成形術(shù)已是診斷和治療冠心病的主要手段，CIN是CAG或PTCA后的一個(gè)比較常見的并發(fā)癥。單中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)科住院接受冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的患者中CIN發(fā)病率為8.7%[5]。我們?cè)诒驹航邮蹸AG或PTCA的患者的研究中發(fā)現(xiàn)CIN發(fā)病率為9.0%，與國內(nèi)外的報(bào)道相近。

CIN的發(fā)生主要與腎小球?yàn)V過率下降、腎髓質(zhì)氧供應(yīng)與氧需求之間失平衡及腎小管上皮細(xì)胞損傷等因素相關(guān)[6]。視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）是血液中維生素A的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要是以視黃醇前清蛋白的復(fù)合物形式存在的，由肝臟合成，腎臟分解和代謝。甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可調(diào)節(jié)視黃醇在人體各組織間的分布，使前兩者存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系[7]。視黃醇-RBP復(fù)合物可部分經(jīng)腎小球?yàn)V過[8]，而游離RBP為低相對(duì)分子質(zhì)量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)腎臟濾過功能降低時(shí)，腎小球?yàn)V過率和腎血流量降低而使血中各種形式的RBP貯積而顯示血濃度升高。因此sRBP可以反應(yīng)早期腎功能不全情況[9]。

我們研究發(fā)現(xiàn)與非CIN組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)相比，CIN組患者的sRBP均顯著增高（P＜0.05）。同時(shí)CIN組患者的sRBP在冠狀動(dòng)脈造影后8h就出現(xiàn)明顯升高，24～48h仍持續(xù)升高；而Scr在冠狀動(dòng)脈造影后8h無明顯改變，24h開始升高，48h仍持續(xù)升高，可見sRBP比sCr更早期的反應(yīng)了腎功能受損。在CIN組中，有52例在造影前即出現(xiàn)sRBP升高，而正常的為7例，在非CIN組中，只有8例在造影前即出現(xiàn)sRBP升高，而正常的為585例，兩者的x2值為247.35，P＜0.05，可見CAG或PTCA前sRBP升高與CIN的發(fā)生是密切相關(guān)的。

CIN目前無特別的干預(yù)措施，加強(qiáng)冠脈介入治療圍手術(shù)期的綜合管理，包括術(shù)前嚴(yán)密的準(zhǔn)備、術(shù)中精確的操作，以及術(shù)后細(xì)致的治療，特別是水化療法，是目前防治CIN的重要策略。而早期預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)CIN，可為CIN的治療爭(zhēng)取時(shí)間，sRBP可能是預(yù)測(cè)和判斷CIN發(fā)生的一個(gè)較好的血液學(xué)指標(biāo)。

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