孫正成

(1.西南財經(jīng)大學 保險學院，四川成都 611130;2.溫州醫(yī)科大學 人文與管理學院，浙江溫州 325035)

聯(lián)合國2007年的研究指出，老齡化影響保健制度的一個重要方面就在于如何為健康狀況已不可逆轉(zhuǎn)的人提供長期護理［1］。OECD(2005)將長期護理(Long Term Care，LTC)定義為在生活方面需要提供長期照顧的人提供的護理，協(xié)助其各項日常生活活動(ADL)為主，通常由家人、朋友、缺乏技術(shù)的照顧者或護士提供，區(qū)別于急性醫(yī)療的“治愈”疾?。?］。老年LTC問題是我國當前面臨的最大挑戰(zhàn)之一。

一、問題的提出和視角

成員減少(尤其是女性外出工作)的家庭開始依賴專業(yè)人員來履行(即轉(zhuǎn)移)對老年人的LTC義務(wù)，這就必然產(chǎn)生一定的費用。主要有四種方式解決老年LTC及其費用問題:(1)依靠個人儲蓄，絕大多數(shù)發(fā)展中國家采用(包括我國);(2)稅收獨立支持的國家完全責任，以北歐為代表;(3)依靠社會互助的社會保險，日本、德國等;(4)國民個人自愿承擔責任，如美國?？蓪⑵淇偨Y(jié)為兩類:LTC風險自留(家庭為責任體)和轉(zhuǎn)移(國家、社會或保險公司為責任體)。

現(xiàn)行國家(地區(qū))實踐證明長期護理保險(Long Term Care Insurance，LTCI)是解決LTC的有效措施。Yoshisa Hirakawa 等(2004)通過對日本實施LTCI 前后的對比調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)LTCI 不僅可減輕照料者的負擔，也可提高了護理質(zhì)量［3］?！侗ｋU術(shù)語》中的護理保險:以保險合同約定的因日常生活能力障礙需要的護理為給付保險金條件，為被保險人的護理費用支出提供保障的保險［4］。美國健康保險學會(HIAA)將LTCI 定義為“為消費者設(shè)計的，對其在發(fā)生長期護理時發(fā)生的潛在的巨額護理費用提供保障”［5-6］。

我國亟待通過LTCI 以緩解老年LTC問題(荊濤，2005;戴衛(wèi)東，2007;孫正成，2013)。老年LTC問題不僅是費用安排，還有賴于有效服務(wù)，故應(yīng)將LTCI 視為體系進行安排。浙江省人口老齡化、城鎮(zhèn)化和經(jīng)濟水平均在全國居首，本文從老年LTCI的必要性出發(fā)，以浙江省17 各縣市為調(diào)查點探索LTCI 需求為視角，結(jié)合浙江實際，分析可行性和阻礙因素，試圖以小見大，對我國老年LTCI 體系進行有效探索。

二、實施老年LTCI 的必要性分析——以浙江省為例

(一)日益嚴重的老齡化

按照聯(lián)合國的四項指標，浙江省自1994年已進入全面老年型社會，老齡化速度急劇加快，如表1 所示。第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示2010年浙江人口老化系數(shù)比全國高出0.47 個百分點，不難看出，浙江省是我國老齡化的先行者，也是我國人口老齡化的一個縮影。反觀已實施LTCI 的國家，日本1999年65 歲以上老年人占總?cè)丝?7%［7］，于2000年開始實施LTCI;德國1998年65 歲以上老年人占總?cè)丝?0.7%［8］，于1995年實施LTCI。這均說明LTCI 是老齡化的產(chǎn)物之一。

表1 浙江省人口年齡結(jié)構(gòu)變化情況

(二)日益明顯的老年LTC需求

實踐證明，年齡與患慢性病和失能的比例呈正相關(guān)。以浙江省的相關(guān)調(diào)查為例:浙江省老齡委2011年的調(diào)查顯示，浙江省失能老年人27.43萬人，占老年人總數(shù)的3.48%;半失能老年人51.57萬人，占老年人總數(shù)的6.53%［9］。孫正成(2013)的調(diào)查結(jié)果也驗證了這一結(jié)論，浙江省60%的慢性病患者是年齡在60 歲及以上的老年人，所患疾病大多數(shù)集中為老年癡呆、白內(nèi)障、慢性消化疾病等，5%左右的被調(diào)查者表示身體狀況不能自理或部分不能自理［10］。另有調(diào)查表明，我國當前老年人慢性病發(fā)病率為53.9%，3260 萬人需要長期護理［11］。這一系列的調(diào)查結(jié)論折射出浙江及全國強烈的老年LTC需求。

(三)傳統(tǒng)的老年LTC方式受到嚴峻挑戰(zhàn)

《馬德里老齡問題國際行動計劃》(聯(lián)合國，2002年)研究指出，發(fā)展中國家越來越難以維持現(xiàn)有形式的非正規(guī)(即主要依靠家庭的)長期護理安排，主要原因在于人口的流動和家庭結(jié)構(gòu)的縮小。這一論點在城鎮(zhèn)化最為明顯的浙江得到了實踐的驗證:第六次人口普查顯示，浙江省2010年城鎮(zhèn)人口比重為61.6%(全國的城鎮(zhèn)化水平為49.7%)。隨著全國的城鎮(zhèn)化的加速，導(dǎo)致大量的農(nóng)村人口流動到城市，這與出生率降低的現(xiàn)實形成強烈的長期護理家庭成員之間供需的悖論。

表2 浙江省有老年人的家庭戶數(shù)量比較 單位:萬戶

孫正成(2013)關(guān)于浙江省老年LTC需求的調(diào)查顯示，當前80%以上的家庭選擇在家提供長期護理。自我照料是最為主要的一種方式，對老年人長期護理按介入和承擔責任順序依次為:配偶、兒子(兒媳)和女兒［12］。但由于在家缺乏持續(xù)的人員保障和基本的護理技巧，護理效果不盡如人意，也會影響其他家庭成員的生活質(zhì)量［13］。各類家庭對轉(zhuǎn)移護理費用有潛在需求?，F(xiàn)實是:家庭小型化、城鎮(zhèn)化過程中，無論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，老年人傳統(tǒng)的長期護理方式受到了挑戰(zhàn)。

(四)當前社保政策不能滿足日益增長的老年LTC需求

當前對于老年人的LTC支持網(wǎng)絡(luò)主要包括家庭和社會，如前所述，家庭支持網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)受到?jīng)_擊。老年人LTC需求主要表現(xiàn)為生活和生理兩方面，但當前的社會保障體系并沒有將生活照料納入其中:(1)養(yǎng)老保險的覆蓋范圍、項目和水平并不能滿足日益增長的老年護理費用。(2)醫(yī)療保險沒有專門針對慢性病老年人或者專項的老年護理服務(wù):分析浙江省基本醫(yī)療保險目錄(2005年版)，共有14 項關(guān)于護理服務(wù)為甲類項目，均屬于專業(yè)治療護理項目。各年齡段人群相等的“封頂線”導(dǎo)致老年人醫(yī)療費用補償不足而不能支持LTC。(3)醫(yī)療救助嚴格的審核標準使得收入較低(尤其農(nóng)村和失能)的老年人更陷窘境。

三、老年LTCI 需求分析——基于浙江省的調(diào)查

LTCI 實施的目的是滿足需求，課題組設(shè)計了《關(guān)于老年長期護理保險需求的調(diào)查》問卷，旨在挖掘被調(diào)查者對LTCI 的了解程度、參保意愿、支付能力(意愿)和服務(wù)期望等方面的需求信息。選擇浙江省經(jīng)濟、人口結(jié)構(gòu)存在一定差異性的杭州、溫州、寧波、紹興、臺州、金華、衢州等7 個地級市①杭州、溫州、寧波等為經(jīng)濟層次第一階梯，臺州、紹興為第二階梯，衢州為第三階梯;杭州、寧波屬于人口老齡化較為嚴重的地方，溫州老齡化程度相對較弱;2010年浙江省城鎮(zhèn)人口比重最高的前三位是杭州、寧波和溫州，比重最低的后三位分別是衢州、麗水和湖州。，17 個縣市區(qū)作為調(diào)查地點。采用偶遇和目標選擇相結(jié)合的方式，利用當?shù)貙W生作為輔助調(diào)查員，于2011年2-4月發(fā)放了1400份問卷，回收有效問卷1137 份，有效率為87.5%。最后利用SPSS19.0 統(tǒng)計分析。樣本選擇充分考慮了不同地區(qū)人口、經(jīng)濟、文化等定性特征和被調(diào)查者的人口學特征。年齡、性別、居住地的分布均衡①由于尚未確定長期護理保險安排中的年齡限制，不能貿(mào)然將60 歲以上老年人排除在LTCI 需求群體之外。，比較符合現(xiàn)實。為保證調(diào)查的嚴謹性，在問卷設(shè)計中對不同年齡段的被調(diào)查者(主要是60 歲以上和60 歲以下的人群)進行了分類調(diào)查(LTC服務(wù)需求主要針對老年人)。被調(diào)查者基本情況如表3 所示。

表3 被調(diào)查者基本情況單位:人，%

(一)參保意愿及意愿主體特征分析

調(diào)查顯示，1137 位被調(diào)查者中，725 位(即63.8%)的被調(diào)查者愿意參加LTCI。具體如表4所示。

表4 參加長期護理保險的意愿調(diào)查

根據(jù)信息經(jīng)濟學的結(jié)論，保險市場是信息不對稱最嚴重的市場，也是逆選擇和道德風險最為嚴重的市場。因此，建立一個有效的LTCI 體系，必須考慮的一個因素是愿意參保主體的群體特征。將參保意愿與人口學特征進行交叉分析，發(fā)現(xiàn)人口學特征對參保意愿有顯著影響，如表5所示。

表5 參保意愿主體特征分析(與人口學特征的交叉分析)

從上表中，不難看出，參保意愿與被調(diào)查者本身的身體狀況和家庭收入無必然聯(lián)系，可將其它影響因素綜合為三個維度:家庭維度(子女數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量、婚姻等變量構(gòu)成)、經(jīng)濟收入維度(居住地、家庭人均年收入兩個變量構(gòu)成)和健康維度(年齡家庭成員身體狀況等變量構(gòu)成)。對各維度進行Logit分析發(fā)現(xiàn)，三個維度共同影響被調(diào)查者參保意愿:(1)家庭維度:子女數(shù)量與意愿成負相關(guān);已婚者參保意愿最高(均70%以上);有1個兄弟姐妹的參保意愿相對最強，有2 個子女1 個兄弟姐妹的已婚被調(diào)查者參保意愿最強(86.8%)。(2)經(jīng)濟收入維度:參保意愿最強的是鄉(xiāng)鎮(zhèn)，城區(qū)和農(nóng)村相當;無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村還是城區(qū)，參保意愿與家庭人均年收入之間呈現(xiàn)明顯的倒“V”型的相關(guān)性，即收入較高和較低的兩極家庭參保意愿較低。(3)健康維度:家中有慢性病患者的參保意愿較強;60 歲及以上的參保意愿相對較弱(家中沒有和有慢性病患者被調(diào)查者參保意愿分別是44.9%和52.7%)，而40 歲以下的參保意愿較高(家中沒有慢性病患者的25 歲-39 歲和40-59 歲的被調(diào)查者參保意愿分別是66.1% 和67.9%)。這部分調(diào)查結(jié)論說明建立LTCI 體系需考慮主體廣泛性和公平性。

(二)不參保原因分析

近36%的被調(diào)查者不愿意參加LTCI，因此對此進行原因分析有重要作用:若LTCI 的運行采用社會保險的方式，需探究不愿意參保的原因，并盡可能地提升民眾意愿，以保證效率;若采用商業(yè)保險型的運行，則需挖掘原因以便更優(yōu)地進行險種設(shè)計。因此，本文對不愿意參加LTCI 的原因進行了調(diào)查分析，如表6。從表中看出，不愿意參加LTCI 的主要原因在于對LTCI 的不了解(72.13%)，本身對保險的抵觸心理(51.34%)。這說明LTCI的新穎性和當前其它保險業(yè)務(wù)在一定程度上干擾了民眾對保險的信任。

表6 不參加護理保險的原因分析

認為當前沒有必要是主要原因之一，發(fā)現(xiàn)該選擇與年齡和居住地有一定相關(guān)性，進一步交叉分析:主要集中在25 歲以下(占同類樣本的74.0%)和60 歲以上(占同類樣本的79.9%)的人群;居住地看，主要集中在農(nóng)村，詳見表7。本文認為這一結(jié)論與現(xiàn)實是吻合的:年齡小的群體還沒有承擔家庭責任而年齡較大的群體可能考慮經(jīng)濟等因素認為沒有必要，農(nóng)村家庭更容易依賴非正式照顧。

表7 認為目前沒有必要參加LTCI 的群體特征分析

(三)運行方式的選擇和保費支付意愿

對愿意參保的725 名被調(diào)查者進行運行方式調(diào)查，68.3%的被調(diào)查者支持社保運行方式。為進一步分析社會群體對LTCI 運行方式的期望，將年齡、性別等因素與運行方式選擇進行交叉分析，發(fā)現(xiàn):性別、居住地和健康對選擇無明顯影響:①男性、女性選擇社會保險型的比例分別為69.3%、67.2%。②居住在城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的調(diào)查對象選擇社會保險型的分別占68.8%、66.2%、70.1%。③家庭成員健康狀況對運行方式的選擇無明顯影響，均在70%左右。但年齡、職業(yè)、收入方面表現(xiàn)出一些組間差異。④年齡方面:25 歲以下的年輕人選擇商業(yè)保險型的比例最高，為39.86%;25-39歲和40-59 歲的群體選擇的比例分別為28.3%、34.75%，其中60 歲以上的群體選擇社保模式的比例最高，達76.87%。⑤78.5%的家庭人均年收入在3 萬元以下的選擇SLTCI(最高)，其他的在60%-70%之間，說明較低收入的家庭更希望依靠政府。⑥45.0%以上的學生選擇商業(yè)保險型的運行模式，其它職業(yè)中近70%選擇SLTCI。⑦選擇SLTCI 的比例基本與子女數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量呈正相關(guān)。

關(guān)于保費支付意愿:選擇社保的被調(diào)查者中79.6%表示應(yīng)當由政府承擔，認為地方和中央政府承擔主要責任的比例分別是39.6%和39.0%，87.9%的社保支持者表示個人負擔應(yīng)在30%以下(其中認為應(yīng)該是10%以下的占48.7%)，9.9%的認為個人可以承擔50%。選擇商保的被調(diào)查者中55.2%能接受的繳費年限為10年，20.0%的被調(diào)查者能接受繳費年限為15年;78.7%選擇年繳費小于3000 元(其中小于2000 元的占比為39.6%)，5.2%的選擇年繳費5000 元以上。這部分調(diào)查為構(gòu)建LTCI 險種安排提供了一定的依據(jù)。

(四)對LTCI 的期望調(diào)查

1.期望被保對象及主體特征分析

國際上LTCI 一般都以某個年齡段的群體作為參保對象。問卷根據(jù)“意愿為誰投?！眮矸从称谕谋槐ｋU人:選擇為自己參保和為父母參保的比例分別是62.5%和69.1%，愿意為其他家庭成員參保的有32.3%。

健康狀況和職業(yè)對該選擇無顯著影響，但年齡出現(xiàn)一定規(guī)律:60 歲以下的被調(diào)查者為自己投保的意愿隨年齡增加而提高;40-59 歲的調(diào)查對象愿意為父母投保意愿高(超過92%);相對而言，子女數(shù)量與為自己投保的意愿正相關(guān)(一般而言，子女數(shù)量與年齡呈反比)，見表8。本部分結(jié)論證明了大多數(shù)“421”家庭面臨著嚴峻的老年人LTC問題，也為建立LTCI 體系中參保人群年齡的確定提供了一定的支持和啟示。

表8 保障對象意愿分析

2.保險服務(wù)及給付方式的期望調(diào)查

老年LTCI 的保障主要體現(xiàn)為未來的給付，國際上給付方式主要表現(xiàn)為現(xiàn)金、實物和服務(wù)給付三類。給付方式和服務(wù)內(nèi)容是LTCI 的主要內(nèi)容，也是控制LTCI 道德風險的主要閥門，LTCI 體系構(gòu)建的關(guān)鍵之一。本文將愿意參保的725 名被調(diào)查者為樣本，調(diào)查對服務(wù)和給付方式的期許，如表9所示。

表9 給付方式意愿調(diào)查

調(diào)查顯示:現(xiàn)金給付最受歡迎，且群體間性別差異不明顯(男性選擇略高于女性，這與當前主要的照料任務(wù)主要依靠女性家庭成員完成的現(xiàn)實相符)，但年齡組之間出現(xiàn)一定的差異(40-59 歲的年齡組最高，男女選擇比例分別為82.5%、77.5%;≥60 歲的年齡組最低，男女選擇比例分別是46.5% 和48.5%;25-39 歲組分別為75.5%、68.5%;25 歲以下年齡組分別為51.5%、44.5%)。選擇實物和服務(wù)給付中:專人上門護理最受歡迎，城區(qū)的被調(diào)查者更期望這種服務(wù)(40%左右，高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村)，護理時間期望包括了白天和夜間，對護理教育的選擇與年齡呈負相關(guān)(以城區(qū)為例:＜25 歲、25-39 歲、40-59 歲和≥60 歲的被調(diào)查者選擇護理課程的比例分別是:11.7% 、11.7% 、6.1%、3.9%);喪偶的被調(diào)查者選擇實物的比例最高(90%);40-59 歲的群體更傾向于實物給付，農(nóng)村居民選擇實物比例最低(55.77%)。這部分的調(diào)查結(jié)論可為LTCI 的服務(wù)輸送提供一定的依據(jù)。

四、實施老年LTCI 的可行性和阻礙分析——基于對浙江的考察

(一)可行性分析

1.各層面的政策支持

老年LTC逐漸成為一個突破了家庭范圍的社會問題。對老年LTC的重視可從各層面政策窺見一斑:①國家“十二五”規(guī)劃中提出“實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)從基本生活照料向醫(yī)療、精神援助等方面延伸”。②國家老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中正式鼓勵有條件的地區(qū)進行探索老年人長期護理制度。③國務(wù)院轉(zhuǎn)批的社會保障“十二五”規(guī)劃鼓勵有條件地區(qū)積極探索為失能老人提供護理補貼。④浙江省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中，“護理”出現(xiàn)9 次，并明確提出探索建立長期護理保險制度。

2.良好并相對平衡的經(jīng)濟基礎(chǔ)

良好的經(jīng)濟發(fā)展是保障LTCI 發(fā)展的重要基礎(chǔ)，浙江經(jīng)濟水平為開展老年LTCI 奠定了一定的基礎(chǔ)。(1)宏觀層面，國家統(tǒng)計局《2010年地區(qū)綜合發(fā)展指數(shù)報告》顯示:浙江省的綜合發(fā)展指數(shù)、人均GDP、全面小康指數(shù)以及人類發(fā)展指數(shù)在全國排位分別為5、5、6、5。(2)中觀層面，浙江省級和地方財政預(yù)算收入和支出均為全國前列，能夠為建立廣覆蓋的LTCI 奠定財政基礎(chǔ)。(3)微觀層面，浙江省城鄉(xiāng)家庭和人均收入均在全國前列，并相對均衡，城鄉(xiāng)差距相對較小。2003 到2010年浙江省城鎮(zhèn)和農(nóng)村年人均收支具體情況見表10。從表中不難看出，浙江省的城鎮(zhèn)差距相對較小，民眾有一定的可支配收入。上述三個層面的分析說明可以實現(xiàn)較廣范圍的LTCI。

表10 浙江省家庭平均每人收支情況(2003-2010年)單位:元，%

3.民眾強烈的參保意愿和有效需求

事物或制度的形成和發(fā)展總是以強烈的需求為主要動力的，我國當前商業(yè)型的長期護理保險主要集中在沿海等發(fā)達地區(qū)也說明了這一規(guī)律。如前所述，課題組進行的參保意愿調(diào)查顯示，64%的被調(diào)查者愿意參加LTCI，結(jié)合家庭收支情況，大多數(shù)的參保意愿主體的需求表現(xiàn)成一種有效需求。

(二)阻礙因素分析

1.缺乏恰當?shù)淖o理需求評估和認定體系

對老年人護理需求的評估、長期護理的內(nèi)容界定和標準認定是實施LTCI 的重要條件，合理制定老年護理分級標準，不僅可以使老人得到應(yīng)有的護理服務(wù)，保證護理服務(wù)的質(zhì)量，更可以使國家護理資源得到合理有效的配置。日本將護理需求分為7 個等級，上海2005年建立了老年人照料需求評估體系，將護理需求分為“重度、中度、輕度”三個等級［14］，按分級評估提供服務(wù)，但仍不成熟。缺乏統(tǒng)一的需求評估體系和認定標準，這為提供合理的LTCI 帶來了較大的困難。

2.缺乏充足的專業(yè)護理機構(gòu)和人員

良好的護理效果取決于充足的資源和規(guī)范化LTC服務(wù)，日本、韓國、德國等國家LTCI 的發(fā)展已經(jīng)驗證了這一規(guī)律。LTCI 的實施需要第三方提供專業(yè)的LTC服務(wù)，這離不開充足的護理服務(wù)機構(gòu)和人員。2010年浙江省共有床位19.42 萬張，收養(yǎng)老人10.88 萬人，全部職工約26.71 萬人①資料來源:2011年浙江省統(tǒng)計年鑒，浙江省統(tǒng)計局網(wǎng)站主頁。。對比前文老年人和不能自理的比例可看出，當前福利機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量均不能滿足當前LTC需求者的需要，以溫州民營養(yǎng)老機構(gòu)為例，每名護理人員看護老人數(shù)均在6 人以上，低于國家1:4 的標準［15］。尤其缺乏專業(yè)人員和以老年LTC為主要業(yè)務(wù)的專業(yè)機構(gòu)和社區(qū)服務(wù)機構(gòu)。

3.民眾對LTCI 缺乏全面的認識

民眾對壽險的信任和依賴是日本LTCI 運行成功不可忽略的一個基礎(chǔ)。由于文化習慣等方面的原因，我國民眾普遍對保險行業(yè)并沒有很強的信任感。我國還未進行過長期護理保險的試點工作，商業(yè)保險市場上的LTCI 產(chǎn)品也并不是當前壽險產(chǎn)品的主流產(chǎn)品，這些都導(dǎo)致民眾對LTCI 缺乏全面的認識。很多被調(diào)查者表示未曾聽說過LTCI，不愿參保的主要原因是不了解(72.13%)和對保險的抵觸心理(51.34%)。

4.缺乏老年人健康信息跟蹤管理

老年人健康信息的追蹤管理和記錄共享可以一方面保障護理服務(wù)的合理給付和控制服務(wù)質(zhì)量，另一方面為管理控制提供了有益的數(shù)據(jù)，提高管理內(nèi)部的管理效率。遺憾的是，目前我國還未為老年人建立健康檔案進行持續(xù)管理，難以掌握具體需要LTC的老年人的有效信息，也難以追蹤了解LTC服務(wù)的效果。因此，可以建立一個專門的健康檔案數(shù)據(jù)庫在各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、護理機構(gòu)和社區(qū)共享，便于實現(xiàn)護理需求的評估和申請以及護理服務(wù)的轉(zhuǎn)接和效率的追蹤。

五、需求視角下老年LTCI 體系構(gòu)建的探索

針對上述需求調(diào)查的基本結(jié)論和分析的相關(guān)問題，本文認為可積極探索獨立的老年LTCI 體系，利用各類資源解決老年LTC問題。結(jié)合實際和國際經(jīng)驗，可以“低保障、廣覆蓋、保障老年人基本生活為目標”為基本定位，堅持和鼓勵“在地老化(Aging in the place)”的基本理念，選擇社保模式運行LTCI，因為:(1)SLTCI 是大多數(shù)國家(地區(qū))的共同選擇。(2)民眾支持社保的方式。(3)結(jié)合實際，社保的效率更高。當前解決老年LTC問題需要政府積極介入調(diào)動各方資源，形成一個體系和垂直管理機制。

開展LTCI 的核心目的在于能為老人提供優(yōu)質(zhì)的LTC服務(wù)，滿足被保險人的需求，其中保險服務(wù)和LTC服務(wù)相互影響。因此，LTCI 體系至少包括:保險險種的安排、LTC護理服務(wù)輸送及質(zhì)量管理體系和其它方面的支撐體系。需要說明的是，LTCI 體系也許以此為主要內(nèi)容，但應(yīng)不局限于此。具體建議如下。

(一)險種安排

一個險種主要包括以下內(nèi)容:(1)參保對象;(2)資金籌集和管理;(3)給付方式。由于LTCI 中保險服務(wù)和護理服務(wù)并非同一個機構(gòu)提供，在LTCI中還需考慮護理服務(wù)提供、給付和質(zhì)量控制等方面。

1.參保對象的確定

一般通過年齡、自理能力和健康狀況及收入水平三個維度來確定LTCI 的保障對象。本文建議優(yōu)先將失能(包括部分失能和完全失能)、低收入、獨居等老年人納入保障對象范圍;在參保對象的年齡方面，可借鑒日本逐步實現(xiàn)全覆蓋的經(jīng)驗，將60 歲以上的老年人納入保障范圍。而根據(jù)前文的調(diào)查結(jié)論，在地域上，LTCI 的需求并無顯著差異，因此，根據(jù)前文的調(diào)查結(jié)論，LTCI 應(yīng)有廣泛的覆蓋性。

2.資金籌集和管理

LTCI 作為獨立的險種，資金應(yīng)進行專項籌集和管理，主要可以借鑒國際經(jīng)驗和LTCI 的特征進行分析，過程中需要實現(xiàn)資金和負債的長期、動態(tài)匹配。德日兩國均采用現(xiàn)收現(xiàn)付(Pay As You Go，PAYG)的方式，但本文認為LTC風險具有典型的“厚尾分布”、給付長期性、給付有較高的必然性。因此，可采用基金積累(Fully Fund，F(xiàn)F)的方式進行籌資，借鑒延期給付年金保險的運作機制，參保者65 歲進入給付期，期間由于意外、慢性病導(dǎo)致的LTC需求可優(yōu)先得到滿足。客觀的城鄉(xiāng)差異決定了工業(yè)化國家三方負擔在我國不適用，結(jié)合前文的調(diào)查結(jié)論和日本的經(jīng)驗:可依靠政府和個人兩個責任主體，政府包括兩個層面——中央和地方財政，地方財政可包括省級和地市級?？刹捎脗€人賬戶的方式對資金進行管理，考慮到LTC與醫(yī)療護理有一定的交叉，可由現(xiàn)行的醫(yī)療保險基金管理中心管理，設(shè)置專門機構(gòu)對基金進行監(jiān)督。

3.給付方式的確定

給付方式可從調(diào)查結(jié)論出發(fā)，借鑒德國、日本等國家或地區(qū)的經(jīng)驗，遵循“便于提供服務(wù)和控制道德風險”的給付原則。日本通過實物給付和實物器械租賃等服務(wù)來控制支出和道德風險［16］，德國通過設(shè)置起付線和賠付限額來控制現(xiàn)金給付的道德風險。盡管大多數(shù)被調(diào)查者期望現(xiàn)金給付，但考慮到LTCI 的特征，應(yīng)采用實物和護理服務(wù)為主的給付方式①除此之外，有學者認為現(xiàn)金給付不利于實現(xiàn)女性社會價值，史倩玲.長照現(xiàn)金給付讓女性更弱勢［N］.臺灣立報，2012－5－06。，結(jié)合實際，這需要積極發(fā)展社區(qū)和專業(yè)機構(gòu)和護理人員?？刹糠謱嵤┈F(xiàn)金給付(主要適用于非正式LTC②本文認為:通過現(xiàn)金給付鼓勵家庭成員承擔起照料老人的任務(wù)是一個非常重要的過渡性措施?；蛘咂渌厥馇闆r)，并設(shè)置限付額和自負比例;可借鑒臺灣地區(qū)經(jīng)驗，對預(yù)期壽命較短或者居住較分散之少數(shù)民族地區(qū)(或者山區(qū))進行特殊的評估和服務(wù)集中供給［17］。

4.給付的審核與控制(體系有效運行的基礎(chǔ))

不同的給付方式?jīng)Q定了給付條件的差異性，但均可通過事前和事后，即服務(wù)享受條件的審核和給付標準控制兩方面進行控制支出。實物給付中，審核服務(wù)享受(即身體評估和所需服務(wù)等級)條件是控制支出的關(guān)鍵，可通過三個環(huán)節(jié)“申請——評估——給付”進行過程控制［18］。現(xiàn)金給付中，賠償標準的建立是控制支出的關(guān)鍵。結(jié)合我國實際，可以各地平均護理支出成本作為給付最高標準，對提供LTC的家庭成員或者偏遠山區(qū)進行現(xiàn)金給付，鼓勵老年人和家庭承擔部分長期護理的責任。

(二)LTC服務(wù)輸送和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督體系

保險給付以實物為主決定了LTCI 服務(wù)輸送和質(zhì)量管理的重要性。LTC服務(wù)可按提供者分為非正式護理(家庭等)、以社區(qū)為基礎(chǔ)的護理和專業(yè)機構(gòu)護理［19］。結(jié)合前文調(diào)查的結(jié)論和在地老化的基本理念，本文認為老人LTC護理服務(wù)應(yīng)該以社區(qū)和居家提供為主，主要由專業(yè)的人員和家庭共同進行提供LTC護理服務(wù)。各個國家或者地區(qū)在服務(wù)輸送過程中均重視服務(wù)質(zhì)量，臺灣地區(qū)設(shè)立了LTC管理中心。結(jié)合我國當前機構(gòu)和資源，可在社保部門中設(shè)立一個“長期護理保險與服務(wù)管理中心”，各縣市設(shè)分點，負責保險服務(wù)的推動和管理，負責LTC服務(wù)需求的登記、審核和質(zhì)量的監(jiān)督;各級政府主要在財力和機構(gòu)資源上配合。如此便可形成一個能自上而下調(diào)動資源的垂直服務(wù)輸送和能夠相互制約的水平服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督交錯的服務(wù)體系。

(三)其它支撐體系

LTCI 的發(fā)展離不開長期護理產(chǎn)業(yè)、數(shù)據(jù)信息平臺、法律法規(guī)等方面的支撐。臺灣地區(qū)LTC的發(fā)展得益于其完善的人才培養(yǎng)和教育培訓(xùn)體系。德國最大的養(yǎng)老集團法蘭克福Verband 集團在每個護理單元都有一個電腦工作站系統(tǒng)，記錄老人需要服務(wù)的項目和護理計劃及實施情況，以保障老年LTC服務(wù)質(zhì)量。而相對獨立的老年LTCI 法律法規(guī)體系是眾多國家LTCI 實施成功的必要條件。建議在當前的《社會保險法》、《老年人保護法》等相關(guān)法律基礎(chǔ)上，積極探索LTC需求評估體系，完善老年LTCI 法律體系。

六、結(jié)語

本文基于經(jīng)濟、人口老齡化、城鎮(zhèn)化等水平均處于我國前列的浙江省實踐分析了LTCI 的必要性和可行性及面臨的阻礙因素，通過調(diào)查分析了當前老年LTCI 的需求。得出一個核心觀點:可采用社保模式，獨立設(shè)置LTCI 險種，通過LTCI 體系的構(gòu)建來解決日益嚴峻的老年LTC問題，險種安排和LTC服務(wù)輸送及質(zhì)量保障構(gòu)成了LTCI 的核心體系。需要說明的是，LTCI 的發(fā)展不是一蹴而就的，需多方、多機構(gòu)的通力合作。各國(地區(qū))探索LTCI 歷時之久，其內(nèi)容之復(fù)雜略見一斑。老年LTCI 探索、發(fā)展的趨勢不可避免，但不能為追求短期效益而冒然決策，可以采取地區(qū)、保障群體循序漸進的方式。LTCI 體系的構(gòu)建可以本文為主要內(nèi)容，但絕不僅僅如此，更需要政策的支持和各類資源的調(diào)動和整合運用。

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