王鑫衛(wèi) 劉曉慶

血液透析是中、末期腎病患者及血液中毒患者的常規(guī)治療手段，是維持腎衰患者生命的有效方法，故對血液透析的裝備和透析用水的水質(zhì)提出了很高的要求。由于透析膜對透析液中的有毒物質(zhì)不具有選擇性，如果透析液中含有對人體有害的化學(xué)物質(zhì)和微生物，則會通過透析膜擴(kuò)散進(jìn)入患者體內(nèi)，使透析患者發(fā)生急性和慢性并發(fā)癥。各國均制定了透析用水的化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和微生物標(biāo)準(zhǔn)，我國參照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(AAMI)制定的透析用水、透析液的化學(xué)和微生物標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。

1 水處理系統(tǒng)的構(gòu)成

水處理系統(tǒng)包含原水進(jìn)水、砂濾器、軟水器、活性炭過濾器、反滲透系統(tǒng)及反滲水輸送系統(tǒng)6部分[4-5]。

(1)原水進(jìn)水部分。原水進(jìn)水部分通常包括進(jìn)水閥、進(jìn)水壓力表、進(jìn)水泵及出水壓力表等。反滲透系統(tǒng)對原水有壓力要求，如果原水的壓力不足，將導(dǎo)致反滲透系統(tǒng)不能正常工作，要求供水壓力≥0.3 MPa。

(2)砂濾器。砂濾器由罐、自動控制器、旁路閥及壓力表組成。處于水處理系統(tǒng)的最前端，過濾原水中的不溶性懸浮顆粒。

(3)軟水器。軟水器由罐、自動控制器、鹽箱、旁路閥、取樣閥和壓力表組成，用鈉離子置換原水中的鈣、鎂離子使水得到軟化。水質(zhì)過硬會影響反滲膜的壽命，而且導(dǎo)致患者發(fā)生“硬水綜合征”，需根據(jù)當(dāng)?shù)厮|(zhì)情況設(shè)定軟水器的再生周期，并保證鹽箱里有足夠的鹽，以置換軟水器水中的鈣、鎂離子[6]。

(4)活性炭過濾器?；钚蕴窟^濾器由罐、自動控制器、旁路閥、取樣閥和壓力表組成，其功能為去除大分子有機(jī)物、鐵氧化物和余氯。余氯會破壞膜結(jié)構(gòu)，致使反滲透膜失效而不能去除大分子有機(jī)物、鐵氧化物和余氯，也不能在電導(dǎo)度的指標(biāo)上反映其含量的高低，而余氯對患者的健康影響極大，因此應(yīng)經(jīng)常化驗(yàn)氯的含量[7]。

(5)反滲透系統(tǒng)。反滲透系統(tǒng)由高壓泵、反滲膜、控制系統(tǒng)及電導(dǎo)度表等組成，其核心是反滲膜，用來去除水中的雜質(zhì)后得到近似純水的透析用水。反滲水的電導(dǎo)度值是反滲水質(zhì)量的反映[8]。

(6)反滲水輸送系統(tǒng)。反滲水輸送系統(tǒng)分為直供式和非直供式兩種。非直供式有水箱和送水泵易造成二次污染，不建議采用。二級反滲透系統(tǒng)為：①一級采用非直供式；②二級采用直供式[9]。

2 水處理系統(tǒng)的改進(jìn)方法與應(yīng)用

水處理系統(tǒng)每個環(huán)節(jié)的設(shè)計對于透析用水的質(zhì)量和持續(xù)供應(yīng)至關(guān)重要。水處理系統(tǒng)出現(xiàn)故障將影響整個血液透析室的正常工作。

2.1 原水壓力不足的改進(jìn)

(1)原水壓力不足現(xiàn)象。血液透析室所有血液透析機(jī)均報警“供水不足”。其原因是醫(yī)院應(yīng)急施工，被迫切斷血液透析室水供應(yīng)，而事先未通知血液透析室。由于原水壓力不足，導(dǎo)致一級反滲透系統(tǒng)無法啟動，水箱中有存儲的一級反滲水、二級反滲透系統(tǒng)還能工作一段時間，過后所有血液透析機(jī)均報“供水不足”，無法進(jìn)行血液透析工作。

(2)處理方法。立即尋找斷水原因，盡快恢復(fù)血液透析供水，若不能及時恢復(fù)應(yīng)啟動備用水源?；謴?fù)供水后待砂濾罐、軟水罐及活性炭過濾罐充滿水時啟動一級反滲透系統(tǒng)，待水箱中的水達(dá)到一定深度后自動啟動二級反滲透系統(tǒng)，正常供給血液透析用水。

(3)技術(shù)改進(jìn)。該故障問題雖小但影響較大。當(dāng)原水供應(yīng)不足時致使二級反滲透系統(tǒng)使用水箱中的水在一段時間內(nèi)為及時處理原水供給故障，直到血液透析機(jī)報警才發(fā)現(xiàn)水處理系統(tǒng)故障。為避免類似問題再次發(fā)生對原水進(jìn)水閥進(jìn)行改進(jìn)，即在原水進(jìn)水閥前安裝壓力報警器，報警設(shè)置為：當(dāng)原水壓力＜0.2 MPa時報警器將發(fā)出報警，警告血液透析室工作人員原水供應(yīng)故障，及時報修。改進(jìn)后，數(shù)次原水供應(yīng)故障均在安全時間內(nèi)完成修復(fù)，未影響臨床應(yīng)用。

2.2 水箱下液位控制開關(guān)失靈的改進(jìn)

(1)水箱下液位控制開關(guān)失靈導(dǎo)致血液透析室所有血液透析機(jī)均報警“供水不足”。

(2)處理方法。一級反滲水水箱中有液位控制開關(guān)及浮子，當(dāng)液位低于浮子最下端時利用重力作用拉動開關(guān)，啟動一級反滲透系統(tǒng)，并向水箱注入一級反滲水至液位上升；當(dāng)液位高于浮子最上端時，由于浮力與重力相抵導(dǎo)致控制開關(guān)回彈斷開，關(guān)閉一級反滲透系統(tǒng)而停止注水。由于控制開關(guān)失靈，開關(guān)閉合接觸不良而無法自動開啟一級反滲透系統(tǒng)，導(dǎo)致水箱水無法補(bǔ)給，致使二級反滲透系統(tǒng)無法出水，所有血液透析機(jī)均報“供水不足”，無法繼續(xù)透析。此時，打開水箱上端的控制開關(guān)查看開關(guān)閉合處接觸情況。若是開關(guān)表面氧化，用砂皮紙擦拭即可；若已有打火引起的多處氧化，可更換開關(guān)；若由于開關(guān)反復(fù)開閉偶爾出現(xiàn)“卡殼”而無法閉合，只需拉動浮子即可啟動一級反滲透系統(tǒng)，血液透析機(jī)便可正常運(yùn)行。

(3)技術(shù)改進(jìn)。處理液位控制開關(guān)故障不應(yīng)等到血液透析機(jī)報警后再處理，為了盡可能不影響臨床一線使用，需要在液位開關(guān)發(fā)生故障時及時報警，并在第一時間進(jìn)行故障處理。對水箱進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，可以在水箱的外側(cè)安裝一根與水箱頂部和底部相通的透明塑料軟管，在不打開水箱頂蓋的情況下，可以直接看到水箱內(nèi)液面位置，并在浮子最下端向下5 cm處安裝一只液位報警器，當(dāng)液位到達(dá)或低于此位置時便會報警提示，便于及時處理。

2.3 水箱上液位控制開關(guān)失靈的改進(jìn)

(1)水箱上液位控制開關(guān)失靈導(dǎo)致無法自動關(guān)閉反滲水系統(tǒng)，水處理室整個房間全部被淹。由于開關(guān)故障無法自動關(guān)閉一級反滲透系統(tǒng)，導(dǎo)致水箱液位已超過高液位線，一級反滲透系統(tǒng)仍一直不停地向水箱補(bǔ)給，致使一級反滲水漫出水箱而使整個水處理房間被淹。

(2)處理方法。打開水箱上端的控制開關(guān)，查看開關(guān)接觸情況，由于反復(fù)開閉偶爾出現(xiàn)“卡殼”而無法閉合時只需拉動浮子后再松開，即可啟動一級反滲透系統(tǒng)，血液透析機(jī)便可正常運(yùn)行。如果以上方法無效，可更換開關(guān)(暫時需要手工開關(guān)應(yīng)急處理)。

(3)技術(shù)改進(jìn)。為了能夠直接觀察到水箱內(nèi)液面位置，安裝與水箱上下部相通透明塑料軟管，并在浮子最上端向上5 cm處安裝液位報警器，當(dāng)液位到達(dá)或高于此位置時便報警提示，便于及時處理。

3 結(jié)語

血液透析機(jī)水處理系統(tǒng)每個環(huán)節(jié)的結(jié)構(gòu)設(shè)計對于透析用水的質(zhì)量與持續(xù)安全供給均為至關(guān)重要[10-11]。維修過程中應(yīng)注意對水路流程、工作原理的掌握和分析。在處理故障與技術(shù)改進(jìn)時，必須在對系統(tǒng)的工作原理和流程清晰了解的前提下查找原因、處理故障和改進(jìn)技術(shù)[12-13]。

血液透析機(jī)水處理設(shè)備需有專人操作，專人管理。管理者要熟讀使用說明書，熟練掌握操作流程，有助于全面了解整個系統(tǒng)的工作流程、制定與實(shí)施水處理系統(tǒng)的改進(jìn)方法[14-15]，從而使血液透析用水供給更加安全、持續(xù)和穩(wěn)定。

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