梁 紅 鐘 易

肩關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見疾病，外傷、炎癥、退行性改變和運(yùn)動(dòng)等均可引起構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的骨骼、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織損傷。而其中肩袖損傷是引起慢性肩痛和凍結(jié)肩等癥狀的主要原因[1]。采用正確的影像學(xué)檢查方法、檢查體位對臨床正確診斷和治療肩袖損傷具有非常重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

搜集2011年1月至2012年1月經(jīng)肩關(guān)節(jié)MRI檢查均診斷為肩袖損傷的患者的影像學(xué)資料21例，本組病例中15例為右側(cè)肩關(guān)節(jié)、6例為左側(cè)肩關(guān)節(jié)。其中男性9例，女性12例，中位年齡為60歲(51～69歲)。21例患者均有肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限表現(xiàn)，1例有外傷史。其中有15例在MRI檢查前行肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片檢查，6例在MRI檢查前行肩關(guān)節(jié)正位X線攝片檢查。

1.2 設(shè)備和方法

肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X射線檢查方法：患者面向攝影架站立，被檢側(cè)貼緊平板探測器，健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)60o，檢測手自然下垂、掌心向前，中心線向足側(cè)傾斜11o經(jīng)肩峰攝入；磁共振肩關(guān)節(jié)掃描均用表面線圈，作傾斜冠狀位T1WI、T2WI和STIR T2WI，軸位和傾斜矢狀位T1WI。分別采用Siemens VX DR及Siemens 1.5T磁共振肩關(guān)節(jié)掃描儀設(shè)備。

2 結(jié)果

行岡上肌出口位片檢查的15例患者中測得3例肩胛骨肩峰-肱骨頭(A-H)間距分別為≤5.1～6.9 mm、6例A-H間距≤7.0～7.9 mm、6例A-H間距≤8.0～9.0 mm，所見構(gòu)成肩關(guān)節(jié)各骨均未見骨折或骨質(zhì)破壞征象，周圍軟組織未見異常密度影，均診斷為患側(cè)肩袖損傷。行肩關(guān)節(jié)正位X線攝片檢查的6例患者，X射線診斷均未見異常X射線征像。

行岡上肌出口位片檢查的15例患者M(jìn)RI檢查分別可于岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肩胛下肌腱內(nèi)、岡上肌和肱二頭肌周圍見異常信號改變，2例患者伴有盂肱上韌帶迂曲且信號增高，4例患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)見少量積液。均符合肩袖損傷診斷。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是多軸球窩關(guān)節(jié)，由胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)等組成，其正?；顒?dòng)與穩(wěn)定性受骨性結(jié)構(gòu)和軟組織平衡調(diào)節(jié)。肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成的袖套樣結(jié)構(gòu)，包裹于肱骨頭上，其上方是肩峰、喙肩韌帶及喙突組成的喙突弓，兩者之間為肩峰下滑囊[2]。肩袖在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中具有支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的作用[3]。

由于肩袖與周圍組織之間的空隙狹小，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展尤其是略帶內(nèi)旋的外展位姿勢時(shí)，肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭、肩峰和(或)喙肩韌帶不斷擠壓、摩擦和牽拉，易引發(fā)肩袖損傷[4]。肩關(guān)節(jié)長期反復(fù)地內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，最易引起岡上肌肌腱變形和退行性等改變，繼而發(fā)生局部鈣鹽代謝異常而導(dǎo)致沉積，逐漸產(chǎn)生無菌性炎癥、鈣化、撕裂甚至斷裂等，影響肩袖組織的運(yùn)動(dòng)和功能[5]。盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定又可造成肩胛下滑囊的炎癥和粘連，進(jìn)一步可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮[6]。

肩袖損傷后，MRI影像表現(xiàn)為T1像肌腱區(qū)內(nèi)增強(qiáng)的信號影。肌腱的外形也隨之改變，如肌腱肌腹連接處回縮、肌腱的連續(xù)性中斷。長期廢用的肌肉信號強(qiáng)度增加，是由于肌肉萎縮后脂肪增多所致。作為繼發(fā)改變，肩峰三角肌下滑囊脂肪層高強(qiáng)度線狀信號影中斷或消失。如果滑囊內(nèi)有積液，T2像可見肩峰下高強(qiáng)度信號影[7]。既往關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖損傷為有創(chuàng)性檢查，目前MRI已取代其作為確診肩袖損傷的影像學(xué)診斷方法。

肩痛患者于臨床就診時(shí)，肩部X射線檢查為首選的輔助檢查方法。本組病例診斷顯示，正確選擇攝影體位對判斷有無肩袖損傷及應(yīng)否進(jìn)一步檢查至關(guān)重要。如圖1(a～c)和圖2(a～c)所示，肩關(guān)節(jié)正位片上，肩胛骨喙突與肩峰、肱骨頭相互重疊，僅能觀察到有否明顯的骨質(zhì)病變；岡上肌出口位片上肩胛骨呈側(cè)位，與喙突、肩峰組成“Y”字形投影，并與肋骨緣完全分離，可清晰測量肩胛骨肩峰-肱骨頭間距[8]。

圖1 a～c：右肩關(guān)節(jié)正位片未見異常;岡上肌出口位片測得A-H間距為8.8 mm，肱骨頭上部并見一小片密度增高影，提示肩袖損傷可能性大；MRI檢查提示崗下肌腱附著區(qū)見片狀或線樣異常信號影，邊界不清，T1WI呈低信號，T2WI呈中高信號。圖中R：右，表示右側(cè)肩關(guān)節(jié)。

Gerber等[9]研究表明，正常A-H間距的范圍為1-1.5 cm，＜1.0 cm為狹窄，＜0.5 cm提示有廣泛性肩袖撕裂損傷。

圖2 a～c：左肩關(guān)節(jié)正位片未見異常；岡上肌出口位片測得A-H間距為7.6 mm，考慮肩袖損傷可能性大；MRI檢查提示肩鎖關(guān)節(jié)腫脹，骨端呈片狀稍長T1稍長T2信號，關(guān)節(jié)囊腫脹積液，肩關(guān)節(jié)囊及肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)可見少量積液。圖中L：左，表示為左側(cè)肩關(guān)節(jié)。

肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片雖然能較方便、快捷地為臨床診斷肩袖損傷提供診斷依據(jù)，但標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位片對檢查技師擺位經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度有一定要求，而攝影體位標(biāo)準(zhǔn)欠缺將直接導(dǎo)致A-H間距測量的誤差。

4 結(jié)論

肩痛患者首次就診時(shí)，在選擇普通X射線檢查時(shí)應(yīng)考慮到攝影體位問題，岡上肌出口位X線片對指導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查和治療患者具有重要意義。既往診斷肩痛癥往往認(rèn)為是肩周炎所引起的，但根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會的定義，肩周炎其實(shí)是一種粘連性關(guān)節(jié)囊炎，具有自限性，而事實(shí)上發(fā)病率最高的肩關(guān)節(jié)疾病是肩袖損傷，當(dāng)評估肩袖間隙時(shí)，必須認(rèn)識到不同的組成或穿越這個(gè)區(qū)域的結(jié)構(gòu)在功能和解剖上是一個(gè)整體，其中任何一個(gè)組成部分的損傷，都可造成肩袖間隙結(jié)構(gòu)異常，了解其常用的影像學(xué)檢查方法對臨床肩袖損傷的正確診斷及治療具有重要意義[10-11]。

[1]王勁風(fēng).肩袖損傷的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2007,29(8):860-862.

[2]張亞非,黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2007,15(2):127-130.

[3]Fukude H,Hamada K,Yamanaka K.Pathology and pathogenesis of bursar sude rotator cuff tears viewed from histologic sections[J].Clin Orthop,1990,254(1):75.

[4]周建波,唐康來.肩袖損傷與肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)相關(guān)性研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(1):7-8.

[5]Ashry R,Schweitzer ME,Cunningham P,et al.Muscle atrophy as a consequence of rotator cuff tears:should we compare the muscles of the rotator cuff with those of the deltoid?[J].Skeletal Radiol,2007,36(4):841-845.

[6]Miller SL,Gladstone JN,Cleeman E,et al.Anatomy of the posterior rotator interval，implications for cuff mobilization[J].Clin Orthop,2003,48(1):152-156.

[7]王廣軍,楊艷.12例肩袖損傷誤診原因分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(2):138-139.

[8]鐘易.岡上肌出口位攝影在肩袖損傷檢查中的作用探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(12):950-951.

[9]Gurber G,Bernhardt GA,Clar H,et al.Measurement of the acromiohumeral interval on standardized anteroposterior radiographs:A prospective study of observer variability[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):10-13.

[10]Yoav Morag,Jon A,Gregory Shields,et al.MR arthrography of rotator interval,long head of the biceps brachii,and biceps pulley of the shoulder[J].Radiology,2005,235(1):21-30.

[11]Lee JC,Guy S,Connell D,et al.MRI of the rotator interval of the shoulder[J].Clinical Radiology,2007,62(4):416-423.