田野 張穎

·臨床醫(yī)學(xué)·

80例糖尿病患者腹部外科手術(shù)的臨床分析

田野 張穎

目的 探討糖尿病患者腹部外科手術(shù)的臨床處理方法。方法 隨機(jī)選取2008年～2012年間本院收治的80例需行腹部外科手術(shù)且合并糖尿病患者的臨床完整資料為回顧探究依據(jù), 于圍手術(shù)期對80例患者血糖進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測與對癥處理。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%, 其中切口感染5例, 切口延期愈合2例, 水電解質(zhì)紊亂1例, 肺部感染1例, 泌尿系統(tǒng)感染2例, 術(shù)后2例死亡(患者均為急診手術(shù), 1例死于感染性休克, 另1例死于肺功能不全)。結(jié)論 針對腹部外科手術(shù)合并糖尿病的患者應(yīng)做好術(shù)前評估, 于圍手術(shù)期合理使用胰島素控制血糖, 術(shù)前做好內(nèi)科疾病的糾正治療與抗感染治療, 強(qiáng)化圍手術(shù)期的臨床管理可有效降低手術(shù)死亡率與術(shù)后并發(fā)癥。

糖尿??；腹部外科手術(shù)；臨床處理

據(jù)資料顯示［1］, DM(糖尿病)患者因各類手術(shù)發(fā)生死亡的概率要較非DM患者高出2倍左右, 由于糖尿病對于患者機(jī)體的影響與手術(shù)的刺激, 導(dǎo)致DM患者術(shù)后切口愈合相對緩慢且易感染, 由于患者應(yīng)激反應(yīng)所致的高血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥, 均會給患者及其家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此, 作者認(rèn)為加大對于糖尿病患者腹部外科手術(shù)的臨床處理方法探究具有重要的臨床意義?？紤]到糖尿病患者的病理特征, 武警吉林總隊醫(yī)院針對行腹部外科手術(shù)且并發(fā)糖尿病的患者實施圍手術(shù)期的臨床管理與治療, 收獲了令人滿意的成效, 現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

參與本次臨床探究的80例行腹部外科手術(shù)且并發(fā)糖尿病的患者中, 男患42例, 女患38例；年齡48～79歲, 合并糖尿病均為2型糖尿病, 其中8例為隱性糖尿病, 糖尿病病程2～13年；所有患者均經(jīng)NDDG與WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；疾病類型：膽囊炎25例(其中膽囊炎并發(fā)膽石癥6例, 壞疽性膽囊炎3例), 胃癌2例；闌尾炎29例；大腸癌3例；胃十二指腸潰瘍急性穿孔4例；膽總管結(jié)石8例；闌尾炎穿孔6例；空腸憩室3例, 手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)25例腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石并T管引流術(shù)6例腹腔鏡膽總管空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)2例, 空腸憩室切除術(shù)3例, 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)4例, 胃癌根治術(shù)2例, 左半結(jié)腸切除術(shù)2例, 乙狀結(jié)腸切除術(shù)1例, 闌尾炎切除術(shù)29例；其中12例合并冠心病, 8例合并慢性支氣管炎肺氣腫。

2 手術(shù)結(jié)果

術(shù)后共計13例患者合并并發(fā)癥, 并發(fā)癥發(fā)生率為16.25%, 其中切口感染5例, 切口延期愈合2例, 水電解質(zhì)紊亂1例, 肺部感染1例, 泌尿系統(tǒng)感染2例, 術(shù)后2例死亡(患者均為急診手術(shù), 1例死于感染性休克, 另1例死于肺功能不全)。

3 討論

3. 1 糖尿病手術(shù)患者的特殊性 由于DM患者本身就存在著代謝系統(tǒng)紊亂且合并多種慢性內(nèi)科疾病、大血管及微血管的病變, 手術(shù)的危險性相對較高, 糖尿病患者的高血糖作用將使術(shù)后切口感染與切口延遲愈合的幾率大為增加。由于手術(shù)刺激與麻醉的應(yīng)激作用會對糖代謝產(chǎn)生負(fù)面影響, 極易引發(fā)酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 椎管麻醉還可誘發(fā)低血壓或休克, 對于糖尿病病程達(dá)10年的患者來說, 多并發(fā)糖尿病性腎病, 麻醉、失血、藥物的聯(lián)合作用可能誘發(fā)腎功能損傷, 手術(shù)對于內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的刺激還可導(dǎo)致血糖的再升高。雖說糖尿病并非外科手術(shù)的絕對禁忌證, 但由于糖尿病患者代謝紊亂, 對于手術(shù)的耐受性較常人差, 無疑增加了手術(shù)的難度系數(shù), 同時外科手術(shù)也有加重代謝紊亂的危險, 故作者認(rèn)為正確處理糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系很有必要。

3. 2 糖尿病腹部外科手術(shù)的圍手術(shù)期臨床管理方案

3. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前評估：術(shù)前明確糖尿病, 術(shù)前3 d進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查, 包含心電圖、血糖、血生化檢查、HbA1c、尿糖、UAE、尿酮體、肝腎功能等,了解飲食與藥物治療情況；所有患者待血糖穩(wěn)定、內(nèi)科疾病得以控制后擇期手術(shù), 手術(shù)滿意指標(biāo)為：空腹時血糖應(yīng)控制于6.7～10 mmol/L (120～180 mg/dl)；24 h尿糖＜5 g, 尿糖定性(-)或(+)；尿酮體為(-)；外傷性或急腹性手術(shù)應(yīng)緊急處理, 若血糖低于250 mg/dl,則應(yīng)以胰島素聯(lián)合靜脈補(bǔ)液, 以防酮酸中毒并糾正電解質(zhì)失衡現(xiàn)象, 待癥狀緩解3～5 h后再手術(shù), 若病情緊急則可手術(shù)同時糾正酮酸中毒性反應(yīng)；術(shù)前3 d停止口服藥, 改換為胰島素。

3. 2. 2 胰島素使用 術(shù)前3 d每日總糖攝入量應(yīng)控制于300 g內(nèi), 以維持正常的肝糖原貯備, 術(shù)前2 d停止口服降糖藥, 改用胰島素治療, 根據(jù)患者的尿糖來調(diào)整用量, 尿糖檢測為(+)者, 無需給藥；尿糖檢測為(++)者則需皮下注射5U胰島素；尿糖檢測為(+++)者, 則需皮下注射10 U胰島素射, 若尿糖檢測為(-)/ (+), 血糖控制于11.1 mmol/L以內(nèi), 則提示患者血糖及合并癥糾正情況良好, 可安排手術(shù)治療, 術(shù)前使用適量的抗生素, 以防止手術(shù)感染。

3. 2. 3 術(shù)中管理 麻醉時應(yīng)避免使用乳酸林格氏液, 降低靜脈誘導(dǎo)劑的給量并逐漸加量,硬膜外麻醉時, 若SP低于正常值的25%,則可使用6 mg麻黃素一次, 術(shù)中每5 min測量血壓與脈搏一次,注意膚色、體溫；術(shù)中應(yīng)維持血糖的恒定水平, 以8.2～11.1 mmo1/L為最佳, 建立雙通道加壓靜點(diǎn), 起初以100～150 ml/h滴速靜滴5%葡萄糖+20 mmo1/L的氯化鉀, 然后于另側(cè)通道以1.5 U/h滴速靜脈滴注濃度為1 U/10 ml的胰島素等滲鹽水, 每30 min監(jiān)測一次血糖, 術(shù)中盡量避免導(dǎo)尿, 若需要者則應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

3. 2. 4 術(shù)后管理 術(shù)后不可忽略血糖的控制, 同時注意營養(yǎng)支持, 術(shù)后患者需禁食,體內(nèi)的蛋白質(zhì)與脂肪會加速分解而產(chǎn)生酮體, 極易發(fā)生酮癥酸中毒。所以應(yīng)在不影響血糖的情況下給予適量的營養(yǎng)支持, 對大型手術(shù)后患者, 可每日給予250 g葡萄糖, 液體量約2500～3000 ml, 血糖控制于7.0～11.0 mmol/l, 即可避免酮癥酸中毒。于TPN支持時給予適量脂肪乳劑, 以維持體內(nèi)正常的葡萄糖, 提高氨基酸利用率, DM與術(shù)后感染互為影響, 術(shù)后及時給予適量抗生素積極抗感染。

總之, 行腹部外科手術(shù)且合并糖尿病患者的手術(shù)難度與復(fù)雜度均較一般人高, 正確處理糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系很有必要。本院通過對糖尿病外科腹部手術(shù)的患者于圍手術(shù)期開展臨床對癥治療與管理, 術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均得到了有效降低, 該結(jié)果與鄒珊［2］臨床研究結(jié)果一致, 由此證明, 對于糖尿病外科腹部手術(shù)的患者開展圍手術(shù)期的臨床對癥治療與管理有助于降低手術(shù)對于糖尿患者的刺激, 提高手術(shù)治愈率。

［1］ 孟慧,許正國.糖尿病患者外科圍手術(shù)期的護(hù)理.中國民族民間醫(yī)藥, 2010,06(24):45-46.

［2］ 鄒珊,趙月華.普外科手術(shù)患者合并糖尿病圍手術(shù)期病情觀察與護(hù)理.中國醫(yī)療前沿, 2010, 11(23):55-56.

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1674-9316(2013)21-0008-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.21.003

130000 武警吉林總隊醫(yī)院外一科