曹 躍

(天津城市建設學院校醫(yī)院，天津 300384)

1 問題的提出

遵醫(yī)行為是患者在預防、治療疾病及保健康復過程中與醫(yī)囑要求保持一致的行為，也稱患者對醫(yī)囑的依從性。[1]理論上，醫(yī)生是專業(yè)工作者，具有患者不具備的專業(yè)知識，患者就醫(yī)就是把健康、生命托付給了醫(yī)生，因此，就應當遵從醫(yī)囑，以達到康復目的。但是，在醫(yī)療實踐中，患者在一定程度上不按或完全不遵醫(yī)囑的行為時有發(fā)生，形成了醫(yī)療實踐中的一種明顯的悖理現(xiàn)象——患者花費大量時間、金錢尋找醫(yī)生診斷、治療疾病、尋求保健康復，但卻時常發(fā)生不遵醫(yī)行為。這種悖理行為可導致三種消極后果:一是導致醫(yī)患之間的不信任，尤其是患者對醫(yī)生的不信任。一些患者不嚴格遵從醫(yī)囑，耽誤、延長了治療、康復時間或加劇了病情，卻把原因歸結到醫(yī)生身上;二是容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。當醫(yī)患雙方互不信任時，就容易發(fā)生醫(yī)患沖突;三是導致醫(yī)療資源的浪費。如果不能消除患者的這種與治療愿望相背離的行為，勢必造成患者身心疲憊、費用增高，浪費社會有限的醫(yī)療資源等不良后果。因此，醫(yī)務人員如何在醫(yī)療實踐中消除導致患者不遵醫(yī)行為的因素，以期在同樣的醫(yī)療條件下，縮短療程，達到預期治療康復效果，探討、解決患者不遵醫(yī)行為就成了必須認真思考的問題。

2 患者不遵醫(yī)行為產(chǎn)生的原因

2.1 患者的醫(yī)學知識素養(yǎng)不夠

患者在日常生活中或多或少都有一點醫(yī)學常識，但常識不是科學認識，當患者把常識等同于科學或者以常識代替科學后，患者自己就有了衡量醫(yī)學與醫(yī)生醫(yī)囑的一套標準。建立在常識基礎上的標準與醫(yī)學科學相悖時，這種基于常識基礎上的選擇與判斷，必然產(chǎn)生不良后果。如果患者不遵醫(yī)囑或者以自己的標準對醫(yī)囑的執(zhí)行打折扣，就不可能達到預期醫(yī)療效果。另外，有的患者把對醫(yī)生的信任建立在另一個錯誤的認識上，即把醫(yī)生和醫(yī)學作為全能科學來對待，不容許有任何的偏差，一旦有失誤或者患者自認為是醫(yī)生沒有盡到責任，患者就可能對醫(yī)生進行語言侵犯甚至暴力行為，徐文事件就是典型案例。[2]實質上，這是患者醫(yī)學科學修養(yǎng)不足的表現(xiàn)，患者缺乏醫(yī)學知識，就容易非理性地處置與自己相關的人和事。

2.2 醫(yī)療市場化導致患者對醫(yī)囑持有懷疑態(tài)度

醫(yī)療市場化傾向，容易使醫(yī)院在物質利益與精神價值選擇之間失衡。當醫(yī)院的生存一旦取決于效益的時候，患者就有充分的理由懷疑醫(yī)院和醫(yī)生道德上的真誠。實際上，醫(yī)院一旦逐利，濫檢查、開大處方就不可避免，所以，社會輿論才把“看病貴”歸結為醫(yī)院的謀利行為。在這樣的背景下，患者便會想當然地把任何醫(yī)囑視為醫(yī)院為了謀利而施行的過度化醫(yī)療行為，從而對執(zhí)行醫(yī)囑心存疑慮。雖然醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)明確了公益化的方向，但是衛(wèi)生經(jīng)費的總投入不夠，導致醫(yī)院過度化醫(yī)療行為仍然存在。

2.3 良好的醫(yī)患關系還沒有建立起來

醫(yī)學模式轉型后，傳統(tǒng)單向地把自己托付給醫(yī)生的醫(yī)患關系已經(jīng)失效，隨著患者權利意識的增強，生物－心理－社會醫(yī)學模式下醫(yī)患關系出現(xiàn)了平等與合作互動、獨立與多元化的特征。[3]患者希望得到人性化的多層面、多方位、多角度的醫(yī)療服務，而醫(yī)生也希望提供更加具有人文化的醫(yī)學服務，但是，在現(xiàn)實環(huán)境下，患者被視為分割的有機體、被致病微生物侵襲的有機生物體或是為醫(yī)學試驗提供數(shù)據(jù)的工具的現(xiàn)象仍然存在。患者對這種現(xiàn)象強烈不滿卻又無力改變，故此非理性對待醫(yī)囑。

2.4 醫(yī)患溝通技巧影響著患者的不遵醫(yī)行為

在醫(yī)患關系中，醫(yī)生始終是占主導地位的一方，在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生的交流技巧會直接影響患者的情緒。醫(yī)患交際中醫(yī)生的醫(yī)學語言偏誤往往是引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因。[4]一是醫(yī)生言語信息量失衡。患者就醫(yī)時，都想從醫(yī)生那里盡可能多地獲取關于自身疾患的準確信息，接診醫(yī)生由于工作量大，或者受自身專業(yè)技術水平所限，不可能完全滿足患者的愿望，或者不愿與患者進行過多的言語交流，造成就醫(yī)時患者感覺醫(yī)生沒有認真傾聽自己的病情，或者認為自己獲得的疾病信息不完整，從而使患者對醫(yī)生產(chǎn)生懷疑和不滿，引起醫(yī)患關系不和諧;二是醫(yī)生言語態(tài)度失衡。[3]醫(yī)生與患者交流時言語過激、態(tài)度粗暴，這種情境下的醫(yī)患交流很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛;三是醫(yī)生言語策略失慎。醫(yī)生在與患有某些特殊疾患的病人交流時語意不清，導致患者產(chǎn)生猜疑，或者醫(yī)生語言表達中措辭生硬，不善于使用保護性的語言，沒有充分考慮患者的心理承受力，會引發(fā)患者情緒失控;四是醫(yī)生診療過程中言語伴隨信息的影響。患者診療過程中，醫(yī)生個人的語言風格、習慣化表情的不經(jīng)意變化，語速、音調、交談時體位的改變等，也會使一些心理素質不穩(wěn)定的患者發(fā)生情緒波動，不能夠配合醫(yī)囑，執(zhí)行治療計劃。

2.5 個性化的診療模式缺乏導致患者對醫(yī)囑的不信任

個性化的診療模式與現(xiàn)代醫(yī)學模式相契合，但是，由于我國優(yōu)質醫(yī)療資源不足，使大部分患者都涌向大醫(yī)院，導致醫(yī)生工作量加大，無法對患者進行個性化的診療。而患者是否采取遵醫(yī)行為跟其獨特的個性心理特征密切相關，醫(yī)生應該考慮患者的氣質類型。不同氣質類型的人對待疾病和治療康復的態(tài)度千差萬別，在臨床中經(jīng)?？梢钥吹綄τ谕瑯拥募膊∷斐傻牟⊥?，在輕重程度客觀指標相似的情況下，有的人無所謂，他們直面現(xiàn)實，會采取積極的遵醫(yī)行為，對這樣的患者無需過多擔心;有的人大呼小叫痛苦不堪，他們會因過度擔心，而有輕信或懷疑兩種截然不同想法導致不遵醫(yī)行為，對他們要重點關注;有人對很小的疾苦牢騷滿腹、抱怨不停，這些人可能因消極的人生態(tài)度而采取不遵醫(yī)行為;有的人一聲不吭，沉默面對一切，要多與此類患者溝通，消除他們有可能采取的不遵醫(yī)行為。

3 解決患者不遵醫(yī)行為的對策

3.1 開展形式多樣的醫(yī)學知識的普及宣傳

我國政府歷來重視醫(yī)學科學知識的宣傳、普及工作，利用各種主題活動日進行相關知識的宣教，開展送醫(yī)送藥下鄉(xiāng)，醫(yī)學生參加社會實踐等，為提高全民醫(yī)學知識奠定了良好的基礎。但是，一些媒體廣告以所謂專家的名義，虛假夸大藥品療效，誤導群眾，客觀上不利于患者醫(yī)學知識素養(yǎng)的提高，因此，政府應加大管理力度，打擊“偽醫(yī)學”的不法活動，為患者提供科學的醫(yī)學知識。若患者能以科學的態(tài)度對待醫(yī)囑，不遵從醫(yī)囑的行為就會減少。

3.2 醫(yī)院對患者進行醫(yī)療、健康知識宣教

醫(yī)院應對慢性病患者和有些擇期手術的患者開展相應的正規(guī)化的醫(yī)學教育，以避免發(fā)生不遵醫(yī)行為。同時，建立健康教育檔案可以增強健康教育效果，提高患者遵醫(yī)行為。通過門診、住院治療、出院后回訪等形式進行健康宣教，同時從藥物治療、對疾病的認識、平時的飲食習慣、運動情況以及精神狀態(tài)等幾個方面進行指導，加強患者的遵醫(yī)行為。電話詢訪是醫(yī)院服務領域的擴大，在現(xiàn)代社會中更體現(xiàn)了人文關懷。[5]

3.3 堅持公立醫(yī)院的公益化方向，改變患者對醫(yī)院贏利模式的認識

市場化改革導致醫(yī)院的逐利趨勢影響了患者對醫(yī)院的信任。因此，堅持公立醫(yī)院公益化方向的新醫(yī)改政策無疑會深得人心，堅持制度建設，加大政府投入，徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”狀態(tài)。這樣就會逐步改變患者對醫(yī)院贏利模式的認識，贏得患者對醫(yī)院的信任，減少不遵醫(yī)囑行為。

3.4 建立良好的醫(yī)患關系

良好醫(yī)患關系是保證患者遵醫(yī)行為的前提，而良好醫(yī)患關系的建立需要醫(yī)患雙方的共同努力。醫(yī)生對患者進行診療時要努力做到以人為本，盡可能多地為患者提供醫(yī)學信息，態(tài)度謙和誠懇，在特定情境下和患者面對面交流時要講究語言策略，避免患者產(chǎn)生誤會和加重疑慮;在診療過程中要注意觀察患者的情緒和心理狀態(tài)變化，及時調整交流對策，使用個性化的診療策略方法，消除患者對醫(yī)生的不信任或抵觸情緒。如果患者認為醫(yī)務人員在進行醫(yī)學技術診療的同時傾注了情感，就會高度認同醫(yī)生的醫(yī)囑，醫(yī)患關系就能由戒備、對立、走向理解和和諧，不遵醫(yī)的行為就會減少。

3.5 堅持從患者的利益出發(fā)制定醫(yī)療決策

任何醫(yī)學行為都具有正、負雙重效應。負效應是傷害發(fā)生的內(nèi)在客觀根據(jù)，而醫(yī)務人員素質缺失是傷害發(fā)生的主觀現(xiàn)實條件。[4]醫(yī)務人員進行醫(yī)學決策時，要堅持不傷害原則。比如在考慮保守治療還是手術治療時要首先確定哪種方案對患者產(chǎn)生的身體傷害最小;在藥效相似，且毒副作用差別不大的背景下，要首先考慮患者的經(jīng)濟承受力，選擇經(jīng)濟適用的藥品;某些治療方案可能對病人精神狀態(tài)造成傷害時(比如直腸癌病人肛門的去留、人工肛門的放置等)，應盡可能避免對病人精神狀態(tài)造成傷害或與患者溝通達成一致?？傊瑢χ委熓侄?、方法的選擇應當遵循身體傷害最小、診斷價值最高、療效最好、價格最低、遠期效果最好、精神傷害最小的。

3.6 要充分尊重患者的權利

在醫(yī)療實踐中，醫(yī)生應當向患者解釋其所患疾病的診療方法、手段及效果等的優(yōu)劣比較之后，由患者根據(jù)自身對疾病的認識自主做出決策，要尊重病人對治療方案的自主選擇的權利，維護患者的知情同意權。[6]當然，尊重患者的自主擇醫(yī)的權利，也是有限度的。當患者或家屬的自主選擇嚴重偏離醫(yī)學規(guī)律，如果此時不行使醫(yī)生的干涉權就嚴重危及患者的身體健康和生命安全，還有如果家屬全權授予醫(yī)方時，我們也應果斷使用醫(yī)生的干涉權。[7]分配醫(yī)學稀缺資源時，要根據(jù)病情需要及治療價值做出決定，維護醫(yī)學公正。[8]醫(yī)學公正的維護，也是患者遵醫(yī)行為的保證。

[1] 李寧秀，唐敏，王治軍，等.患者遵醫(yī)行為研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2001，28(1):60 －61.

[2] 曉靜.徐文事件:關注醫(yī)務人員安全[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/detail/28478.htm，2011－09－21.

[3] 劉伶俐.不同醫(yī)學模式下的醫(yī)患關系分析[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010，31(11):43－44.

[4] 馬菊華，林文娟，況成云，等.醫(yī)務人員言語偏誤的倫理評介[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010，31(7):35 －36.

[5] 張偉紅.106例高血壓患者遵醫(yī)行為的效果評價[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1(8):111，127.

[6] 錢麗榮，王偉杰，論患者權利及其法律保護[J].中國醫(yī)學倫理學，2011，24(4):501 －502，517.

[7] 張廣森.論生命倫理學的自主性原則[J].醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2010，31(7):18 －19.

[8] 張金鐘，王曉燕.醫(yī)學倫理學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社，2005.