應(yīng)可滿，羅 琪，翁海晨

(1 廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院/中國(guó)人民解放軍第174醫(yī)院，福建 廈門 361003;2 安徽醫(yī)科大學(xué)第174臨床學(xué)院，福建 廈門 361003)

為了緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，新醫(yī)改中提出了許多措施，其中，按病種付費(fèi)作為支付方式改革的重要內(nèi)容，備受專家、學(xué)者關(guān)注。對(duì)于一個(gè)新醫(yī)改措施來(lái)說(shuō)，無(wú)論是在制度的制定上還是實(shí)施過(guò)程的具體操作中，都應(yīng)該貫徹以人為本的宗旨，堅(jiān)持以患者為中心。

1 博弈論對(duì)按病種付費(fèi)制度下醫(yī)、患、保三方關(guān)系的分析

在現(xiàn)實(shí)社會(huì)與經(jīng)濟(jì)關(guān)系中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的醫(yī)、患、保三方的博弈常表現(xiàn)為非合作博弈。[1]按病種付費(fèi)是以醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)來(lái)推行的，牽涉醫(yī)、患、保三方利益，因此造成了醫(yī)、患、保三方的博弈，并且患者成為了三方博弈中最弱的一方:首先，在政策的制定上，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與決策，患者無(wú)發(fā)言權(quán);其次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于對(duì)醫(yī)保基金收支平衡的追求以及控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，將盡可能嚴(yán)格的審批醫(yī)保費(fèi)用;另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以最低成本的醫(yī)療服務(wù)換取最好的補(bǔ)償為目標(biāo)的，所以可能會(huì)通過(guò)各種方式降低成本，包括有效管理、減少低質(zhì)服務(wù)或服務(wù)量等，這樣便容易造成醫(yī)院和保方相互妥協(xié)，最終導(dǎo)致患者利益受損。

2 按病種付費(fèi)制度下的患者風(fēng)險(xiǎn)

2.1 醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。通常一個(gè)醫(yī)?；颊咴谧≡航Y(jié)算時(shí)的費(fèi)用包括醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的費(fèi)用和患者的自付費(fèi)用。按病種付費(fèi)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，直接作用于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)支付的費(fèi)用的部分，對(duì)于患者自付部分卻難以控制。如果按病種付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)低，引起了醫(yī)生的不滿與反感，那么醫(yī)生很有可能將被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擠壓掉的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至患者的自付費(fèi)用上。這樣一來(lái)，按病種付費(fèi)僅僅是起到了控制醫(yī)?；鸬淖饔?，受益的也僅是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，卻違背了實(shí)施之初的目的——減輕患者負(fù)擔(dān)，緩解看病貴、看病難問(wèn)題。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量降低問(wèn)題

患者到醫(yī)院看病雖然要考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題即價(jià)格問(wèn)題，但從某種程度說(shuō)他們更在意的是醫(yī)療質(zhì)量，也就是說(shuō)單純片面地強(qiáng)調(diào)價(jià)格并不能滿足患者的要求。[2]按病種付費(fèi)的實(shí)施過(guò)程中如果沒(méi)有相應(yīng)的保障醫(yī)療質(zhì)量的措施，則容易造成醫(yī)生為了降低醫(yī)療費(fèi)用而采用各種方法，包括一些可能造成醫(yī)療質(zhì)量下降的方法。因此，如何將控制醫(yī)療費(fèi)用與保證醫(yī)療質(zhì)量很好地結(jié)合起來(lái)，是我們必須要研究的課題。

2.3 醫(yī)患關(guān)系的信任問(wèn)題

醫(yī)生對(duì)于按病種付費(fèi)的治療一般采用最常用、治療效果較穩(wěn)定且成本較低的治療方法。[3]當(dāng)一些患者知道了這一事實(shí)后，基于對(duì)自身健康的重視，會(huì)產(chǎn)生一定心理負(fù)擔(dān)。一方面認(rèn)為這種最常用、成本較低的治療方法不如其他方法好，甚至認(rèn)為不能夠?qū)⒆约旱募膊⊥耆斡?另一方面擔(dān)心自己費(fèi)用出得少醫(yī)生不會(huì)盡心盡力，這就造成了患者對(duì)醫(yī)生的不信任。而一些醫(yī)生面對(duì)這部分患者，出于可能被誤認(rèn)為誘導(dǎo)患者進(jìn)行更高消費(fèi)的擔(dān)心，也不愿意將或許還有更好的治療方法這一事實(shí)告知患者。醫(yī)患之間因此出現(xiàn)了信任問(wèn)題，這將嚴(yán)重影響治療效果。

3 堅(jiān)持以患者為中心的具體措施

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者為中心，完善按病種付費(fèi)實(shí)施方案

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的目的是醫(yī)保基金的收支平衡，本身沒(méi)有追求利益的偏好。因此，它應(yīng)該在醫(yī)方與患方二者的博弈中起到調(diào)和作用，保護(hù)處于弱勢(shì)的患方。首先，應(yīng)保證患者不承擔(dān)過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一方面，在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定上，應(yīng)采用科學(xué)測(cè)算方法，做到不讓醫(yī)院虧損，略有盈利，以避免醫(yī)方轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用;另一方面，在監(jiān)督考核時(shí)，應(yīng)將自付比例作為重要考核指標(biāo)，嚴(yán)格控制費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁問(wèn)題。其次，應(yīng)保證患者能得到有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可在按病種付費(fèi)的病種中推行醫(yī)保版臨床路徑，這樣既可以保證醫(yī)療質(zhì)量，還可以保證治療藥品、器材等在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄里的比例，從而很好地控制醫(yī)療費(fèi)用及自付比例。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者為中心，積極配合按病種付費(fèi)推行

按病種付費(fèi)的推行是否順利，是否有成效，起關(guān)鍵作用的應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。無(wú)論是醫(yī)療費(fèi)用的控制，還是醫(yī)療質(zhì)量的保證，都需要醫(yī)院的積極配合。醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識(shí)到按病種付費(fèi)不僅是控制醫(yī)療費(fèi)用的手段，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的手段，更是提高醫(yī)院收入“含金量”的途徑。[4]

一方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療成本管理。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理，最終起到的規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用而得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的一致認(rèn)可。[5－6]醫(yī)院應(yīng)抓住醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)施按病種付費(fèi)的契機(jī)，積極主動(dòng)推行臨床路徑，使之成為臨床質(zhì)量管理、成本控制管理的好幫手。

另一方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，取得患者配合。如對(duì)患者進(jìn)行滿意度的調(diào)查，即在每個(gè)患者即將出院時(shí)，對(duì)其進(jìn)行訪談式問(wèn)卷調(diào)查。在患者住院期間，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)和患者的溝通交流，承擔(dān)起對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育的責(zé)任，使患者了解到疾病的治療有一套規(guī)范的診治方案和健全的規(guī)章制度。在對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí)之后，患者就會(huì)消除對(duì)醫(yī)生的疑慮，進(jìn)而對(duì)按病種付費(fèi)持積極態(tài)度。這樣，醫(yī)生才能排除干擾，專注于疾病的診治;而按病種付費(fèi)也才能在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，真正起到控制和降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。

3.3 應(yīng)加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造按病種付費(fèi)良好氛圍

按病種付費(fèi)的有效實(shí)施不僅需要醫(yī)患雙方的配合、更需要政府的支持與社會(huì)各界的共同努力。醫(yī)患之間的信任問(wèn)題，不僅僅是醫(yī)患溝通不夠?qū)е碌模€包括醫(yī)生與患者對(duì)按病種付費(fèi)的認(rèn)知水平的局限與差異等因素。當(dāng)前，有些患者不了解按病種付費(fèi)，不知道它的實(shí)施對(duì)患者來(lái)說(shuō)究竟是好還是壞，也有些患者不相信費(fèi)用降低的同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量可以得到保障，甚至有些患者認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)該出更多的錢來(lái)保障醫(yī)療質(zhì)量。因此，這不僅要求醫(yī)院正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于按病種付費(fèi)的認(rèn)知，更需要政府與社會(huì)輿論加強(qiáng)對(duì)按病種付費(fèi)的積極宣傳，從多方面、多角度使廣大患者了解這一政策;還可通過(guò)表彰典型，在全社會(huì)營(yíng)造按病種付費(fèi)的良好氛圍，使患者理解與支持按病種付費(fèi)并積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療。[3]

[1] 梁忠福.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探究——基于鎮(zhèn)江模式的案例分析[D].北京:清華大學(xué)公共管理學(xué)院，2005.

[2] 陳德鳳.論“以患者為中心”[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，(12):720 －721.

[3] 羅琪，應(yīng)可滿.按病種付費(fèi)相關(guān)倫理問(wèn)題探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(2):179 －181.

[4] 李婷婷，顧雪非，馮奧，等.常熟市新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施效果分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(5):46－48.

[5] 成翼娟，戴紅霞，寧寧.臨床路徑在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志，2004，(7):489－491.

[6] 宋麗，范理宏.臨床路徑實(shí)施效果分析與探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，(5):41 －44.