楊彩虹 黃永望 何 磊 王明輝 (天津醫(yī)科大學第四中心臨床學院耳鼻咽喉科，天津 30040)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫性眩暈，是具有自限性的前庭周圍性疾病，占所有眩暈患者的17% ～42%〔1～3〕。目前成熟的 BPPV嵴頂結石癥和管結石癥的病理學說奠定了管石解脫法及管石復位法的基礎。鑒于老年患者合并疾病較多，患者本身對疾病及手法復位治療產(chǎn)生眩暈的恐懼，一些患者放棄手法復位而采用非手法復位治療。本文擬比較手法復位與非手法復位治療老年BPPV患者的臨床療效，探討兩者在臨床工作中的實際應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年1月就診于天津市第四中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診除外中樞性眩暈并經(jīng)我科診查確診為BPPV的患者69例。BPPV診斷符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的BPPV診斷標準〔4〕。所有患者均在詳細詢問病史后行變位試驗檢查:Dix-Hallpike和側翻(Roll Maneuver)體位試驗檢查。病史調(diào)查包括:①眩暈或頭暈發(fā)作形式、誘因、發(fā)作時間、次數(shù)及伴隨癥狀等;②既往史:頭部外傷史、耳科手術史，耳科疾病(前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾等)，系統(tǒng)疾病如高血壓、血脂異常、糖尿病、后循環(huán)缺血(TIA)、腦梗死、偏頭痛、頸椎病等;③個人史;④家族史。相關檢查:聽力學、前庭功能;顳骨CT、頭顱CT、MRI;經(jīng)顱多普勒(TCD);頸椎片等。

69例BPPV患者中男26例，61～83歲，平均72.23歲;女43例，60～82歲，平均68.67歲;首次眩暈發(fā)作至本次就診時間為2d～30年;合并疾病81.16%(56/69)，合并疾病包括高血壓、血脂異常、糖尿病、后循環(huán)缺血(TIA)、腦梗死、偏頭痛、頸椎病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾、頭部外傷、耳科手術等。

1.2 方法 將69例老年BPPV患者隨機分為A、B組，A組35例，男14例、女21例，平均70.78歲，B組34例，男12例、女22例，平均69.19歲。A組予以手法復位治療至眩暈及眼震消失，治療后要求患者盡量避免患側臥位，手法復位后2 d復診，1 w后復查，復診時詳細詢問患者是否還有因頭位變動誘發(fā)的旋轉性眩暈發(fā)作，癥狀消失的患者定為治療有效。對主訴仍有眩暈癥者可再次行變位檢查，陽性者予以再次治療，復診同前。鑒于老年人的特點，注意在復位時，充分向患者講明發(fā)病機制、治療原理和操作要點，使患者配合治療，操作手法要輕柔，用力得當。對經(jīng)過4次治療后仍有眩暈癥狀或眼震體征者定為治療失敗。B組予以非手法復位治療，包括強迫體位訓練及擴血管改善內(nèi)耳微循環(huán)、抗組胺等抗眩暈對癥治療，定期復查及電話隨訪，以4 w為一階段，比較兩者臨床效果。

1.3 統(tǒng)計學方法 組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

69例老年BPPV患者中后半規(guī)管BPPV 58例，水平半規(guī)管BPPV 9例，混合半規(guī)管BPPV 2例。A組35例手法復位1次有效率82.85%(29/35)，2～4次94.29%(33/35)，最多復位10次，隨訪6個月，復發(fā)率25.71%(9/35)。B組隨訪4 w有效率55.88%(19/34);隨訪6個月，復發(fā)率29.41%(10/34)。兩組病例4 w有效率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);隨訪6個月復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

一般認為BPPV是具有自限性的前庭周圍性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以原發(fā)性多見，女性較男性發(fā)病比例高，可能與女性多發(fā)偏頭痛、骨質疏松和口服避孕藥或絕經(jīng)后體內(nèi)激素代謝異常有關。中老年人發(fā)病高于青年人，以后半規(guī)管多見。過度勞累、心理壓力、合并內(nèi)耳疾病及心、腦血管等全身性疾病是發(fā)病的明顯相關因素，明確診斷后以手法復位為首選，有效率各方報道不一。楊弋等〔5〕報道為91.5%治愈。藥物治療對其療效及預后意義不大〔2〕，復發(fā)率也較高。郭向東等〔6〕報道為22.6%，劉向紅等〔7〕報道為42.2%。復發(fā)病因較多，但大部分與不同原因造成的迷路血液供應障礙相關，均認為復發(fā)率的差異與隨訪的時間長短相關〔8〕。特發(fā)性、有上呼吸道感染病史、單純高血壓病史、高血壓并發(fā)高血脂等病史患者較少復發(fā);而有偏頭痛病史、腦卒中史患者易復發(fā)〔7〕;半規(guī)管輕癱是影響B(tài)PPV患者管石復位法治療預后的因素〔5〕。

老年人眩暈癥比較常見，包括中樞性眩暈和周圍性眩暈。BPPV為周圍性眩暈的一種，雖為良性病變，因老年BPPV患者合并疾病多，一般無耳鳴、聽力障礙〔9〕，同時可伴有中樞、頸性眩暈易被誤診，可首診于耳科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、中醫(yī)科、社區(qū)醫(yī)院等。隨年齡增長，老年BPPV患者合并全身及局部疾病增加，凡引起內(nèi)耳結構和功能退行性改變疾病均可導致耳石自橢圓囊斑脫落移位而引起眩暈和位置性眼震。黃魏寧等〔10〕報道有81%的BPPV患者同時合并一種或多種不同的疾病。因此在有效耳石復位的同時，詳細地采集病史，進行相關的聽力學、前庭功能、血液生化、神經(jīng)影像學檢查，可為更多的BPPV患者查出相關病因或誘因并積極治療。

本研究中，非手法復位治療的有效率高達55.88%，這可能與BPPV是具有自限性的前庭周圍性疾病有關，強迫體位訓練可能使脫落的耳石自行從半規(guī)管回到橢圓囊而緩解眩暈癥狀，或體位變換的機械力有助于分散、溶解嵴頂處的微粒，從而加快恢復;同時，除通過擴血管，改善前庭部位血循環(huán)、解除腦血管及迷路動脈痙攣，改善腦內(nèi)耳供血，使眩暈癥狀緩解乃至消失外，還采用抗眩暈藥及抗膽堿藥治療，可抑制前庭神經(jīng)，減輕眩暈及自主神經(jīng)癥狀，并針對不同病因所致的眩暈進行治療，如調(diào)整控制血壓，調(diào)整血脂，降低血黏度，治療頸椎病，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂等。同時基于BPPV發(fā)病機制，手法復位只適合于半規(guī)管結石癥，不能治療水平半規(guī)管的損傷及其他內(nèi)耳前庭損傷，而嵴頂結石癥需前庭習服治療。老年BPPV患者在明確診斷后可根據(jù)具體情況選擇不同治療方案。針對伴有高血壓或頸、背部疾病者，為防止出現(xiàn)頸項僵直或頸肌痙攣現(xiàn)象，可予以非手法復位治療。盡管如此，手法復位治療仍為首選。

1 Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV)〔J〕.CMAT，2003;169(7):681-93.

2 Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal vertigo〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg，2008;139(5 Suppl 4):s47-81.

3 Vonbrevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo:a population based study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007;78:710-5.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007;42(7):163-4.

5 楊 弋，黃魏寧，宋海濤.管石復位法治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的影響因素分析〔J〕.中華耳科學雜志，2006;4:287-9.

6 郭向東，葉放蕾，李 瑩，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈預后分析〔J〕.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010;17(6):297-9.

7 劉向紅，李廣生.良性陣發(fā)性位置性眩暈復發(fā)臨床研究〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;23(7):304-6.

8 Helminski JO，Janssen I，Kotaspouikis D，et al.Strategies to prevent recurrence of benign paroxysmal positional vertigo〔J〕.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2005;131:344-8.

9 莊建華，黃 堅，趙忠新，等.Semont方法治療40例后半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005;19(7):300-4.

10 黃魏寧，徐 進，高 波，等.118例老年人眩暈和平衡障礙的病因及其影響因素分析〔J〕.中華流行病學雜志，2005;26(9):720-2.