李 梅

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的診治分析

李 梅

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，包括真正的子宮內(nèi)膜異位癥（子宮內(nèi)膜長(zhǎng)在子宮以外）和子宮腺肌癥（子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮肌壁間）。最主要的癥狀為痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)失調(diào)和性交痛。在女性不明原因性不孕中，EM 發(fā)病率高達(dá) 30%。對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)采取積極態(tài)度 ,有條件應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù) ,術(shù)后要加強(qiáng)指導(dǎo) ,爭(zhēng)取盡早妊娠。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面及宮體肌層以外的地方生長(zhǎng)繁殖而形成的一種婦科疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)有時(shí)與病變程度很不相符，臨床表現(xiàn)很?chē)?yán)重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形的患者，其臨床表現(xiàn)卻很少。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，是育齡婦女最常見(jiàn)的疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率高升，主要癥狀是疼痛，月經(jīng)異常與不孕，內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%，現(xiàn)對(duì)本病的診治及不孕癥的關(guān)系有了一些新的認(rèn)識(shí)[1]。

1 內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

已經(jīng)證明了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制是經(jīng)血逆流或經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片在“異地”粘附、侵襲、生長(zhǎng)所致。但也有充分的研究表明內(nèi)異癥的發(fā)生與免疫反應(yīng)異常及遺傳因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因決非單純解剖因素所致，現(xiàn)多認(rèn)為與腹腔內(nèi)微環(huán)境因素、卵巢功能異常等有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見(jiàn)的婦科疾病，定義為子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮腔以外引起的病癥[2-5]。

2 內(nèi)異癥的病理表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜異位癥主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜同在位的子宮內(nèi)膜一樣受卵巢激素支配，發(fā)生周期性出血，血液、分泌液、及組織碎片聚集在組織間隙內(nèi)，血漿及血紅蛋白緩慢吸收，病灶周?chē)a(chǎn)生類(lèi)似感染炎性的反應(yīng)，纖維組織增生、粘連、皺褶并形成瘢痕。在病變處出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后形成大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。病變因發(fā)生部位程度不同而有所差異[6-7]。子宮內(nèi)膜異位癥病灶分布較廣，其中宮骶韌帶76%，子宮直腸陷凹79%，卵巢55.2%，還有分布于盆腔各部位和盆腔器官的表面，根據(jù)部位分為腹膜子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥等。在內(nèi)異癥患者中有40%的患者繼發(fā)不孕。婦科檢查時(shí)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹等部位可捫及觸痛性結(jié)節(jié)。通過(guò)超聲檢查（B超）可發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫。

3 內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)及與不孕癥的關(guān)系

最常見(jiàn)的癥狀有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常與不孕。正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不育的原因可能與盆腔內(nèi)器宮和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。但盆腔解剖無(wú)明顯異常的輕癥患者亦可繼發(fā)不育的原因絕非單純局部解剖異常所致?，F(xiàn)多認(rèn)為異位內(nèi)膜患者的不育還可能與以下因素有關(guān)：①黃體期功能不足；②黃素化未破裂卵泡綜合征；③自身免疫反應(yīng)：抗子宮內(nèi)膜抗體可干擾早期受精卵的輸送和著床。

4 內(nèi)異癥所致不孕的診斷

4.1 病史重點(diǎn)是月經(jīng)史、不孕史、家族史及手術(shù)史。

4.2 婦科檢查內(nèi)異癥子宮多為后位，活動(dòng)不佳或固定；宮骶韌帶和后穹窿有觸痛性結(jié)節(jié)為特征性體征，卵巢內(nèi)異癥患者附件區(qū)可及囊性腫塊，活動(dòng)差、有觸痛，直徑一般＜10cm。

4.3 腹腔鏡檢查是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法，可以發(fā)現(xiàn)病變，估計(jì)病變的范圍，但對(duì)微小、非典型的情況易漏診，為提高診斷準(zhǔn)確性，Glercher介紹了一種新方法，即手術(shù)時(shí)向子宮直腸窩反復(fù)沖生理鹽水，如出現(xiàn)大量泡沫，即為陽(yáng)性。其敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)88%，應(yīng)用此法可提高診斷率。

4.4 影像學(xué)檢查腹部及陰道的B超檢查是鑒別診斷內(nèi)異癥的重要手段，但對(duì)于盆腔局灶性病變無(wú)價(jià)值。MRI對(duì)內(nèi)異癥的診斷準(zhǔn)確性較高，但檢查費(fèi)用也較高。

4.5 CA125值測(cè)定中重度內(nèi)異癥患者血清CA125值可能會(huì)升高，但一般為輕度升高，多低于100IU/mL。但CA125的特異性和敏感性均局限，且與多種疾病有交叉陽(yáng)性反應(yīng)，因此，不能單獨(dú)用作診斷依據(jù)。

5 內(nèi)異癥所致不孕癥的治療

內(nèi)異癥治療的目的主要是緩解疼痛、去除內(nèi)膜異位癥病灶，恢復(fù)正常的解剖及生育功能。治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡、對(duì)生育要求、病情嚴(yán)重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮[8-9]。一般分為保守治療和手術(shù)治療。選擇治療的方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、病變的范圍及嚴(yán)重程度選擇個(gè)體化治療。近年來(lái)由于內(nèi)異癥所導(dǎo)致的不孕癥比例有逐漸上升的趨勢(shì)，因此正確的選擇合理的治療方式尤為重要。目前腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，在進(jìn)行診斷的同時(shí)切除異位病灶，進(jìn)行輸卵管的粘連松解及造口術(shù)等，比期待療法更能改善癥狀及提供妊娠率。

5.1 保守治療

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查，合理用藥，但是多年的臨床資料顯示，保守治療效果不好，大部分患者最后仍然需要采取手術(shù)治療。對(duì)于雙側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)后的不孕癥患者，多數(shù)學(xué)者主張用藥物GnRH-a 3個(gè)周期，恢復(fù)排卵后自然或人工助孕，爭(zhēng)取盡早妊娠，如在3～6個(gè)月未受孕，則進(jìn)入IVF周期。因?yàn)樾g(shù)后兩年未妊娠者，再妊娠機(jī)會(huì)甚微。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，因?yàn)樵谥币曄驴梢曰旧厦鞔_病灶范圍和性質(zhì)，對(duì)解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好。手術(shù)可以分為開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，必要時(shí)做宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。①開(kāi)腹手術(shù)：多用在子宮內(nèi)膜異位癥，合并子宮肌腺癥或者多次手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重者，開(kāi)腹手術(shù)可以仔細(xì)分離粘連，較徹底挖除病灶，滿意縫合創(chuàng)面（對(duì)今后妊娠有利），手術(shù)后住院比腹腔鏡手術(shù)多3d，腹壁傷口不必拆線。②腹腔鏡手術(shù)：多是子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢巧克力囊腫，或者粘連不嚴(yán)重者，如想生育同時(shí)通輸卵管，手術(shù)切口小，恢復(fù)比較快。

6 討 論

衛(wèi)生部日前發(fā)表聲明，目前我國(guó)子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法效果不理想，雖然已經(jīng)可以根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀準(zhǔn)確確診異位的子宮內(nèi)膜，但是卻無(wú)法進(jìn)行根治，藥物、手術(shù)治療僅僅可以暫時(shí)怯除異位的子宮內(nèi)膜，但是隨著女性月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位癥反復(fù)發(fā)作，卻無(wú)法根除的詬病導(dǎo)致半數(shù)以上的女性患者在治療后依然無(wú)法懷孕[10-12]。據(jù)了解，微創(chuàng)介入技術(shù)在一次性無(wú)創(chuàng)介入子宮對(duì)于宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等病變治療領(lǐng)域逐漸發(fā)展起來(lái)，該方法將贅生物基底進(jìn)行一次性冷啄，將冷凍后的贅生物逐一啄離器官表面并并代謝出體外，并同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜異位病灶處進(jìn)行多肽分子藥劑的治療，通過(guò)細(xì)胞系表面直接藥物作用吸收，全程微創(chuàng)無(wú)痛，一次性處理等病變部位。避免了檢查多次介入治療、開(kāi)放手術(shù)等治療弊端。手術(shù)在先進(jìn)的照影技術(shù)監(jiān)控下完成，可以有效避免傷及漿膜和血管，徹底防止子宮內(nèi)膜二次異位。我們相信隨著內(nèi)異癥的研究進(jìn)展及新技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)其引起的不孕癥的治療必將得到更大的發(fā)展和提高。

[1]Suchy T,Stepan J.Extragenital endometriosis as a subject of interest for the surgeon[J].Rozhl Chir,2004,83(5):239-241.

[2]Jacobson TZ,Barlow DH,Koninckx PR,et al.Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis[J].Coch Data Syst Rev,2010,20(1):CD001398.

[3]Yap C,Furness S,Farquhar C.Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery[J].Coch Data Syst Rev,2004,14(3):CD003678.

[4]岳軍,楊 榮秀.腹 腔 鏡 聯(lián) 合藥物 治 療中 重 度子宮內(nèi)膜 異位 癥合并不孕癥的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(5):397-399.

[5]周 應(yīng) 芳.子宮 內(nèi) 膜 異 位 癥 的 臨 床 診 斷 和 治 療 [J].中 華 婦 產(chǎn) 科 雜志,2005,40(1):67-70.

[6]邢燕,王璋,劉嘉茵.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后妊娠結(jié)局及復(fù)發(fā)情況[J].江蘇醫(yī)藥,2006,32(9):852-853.

[7]王娟,覃愛(ài)平,吳洪波,等.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療輕度子宮內(nèi)膜異位合并不孕的臨床分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,16(11):682-684.

[8]董 其音.子宮內(nèi)膜 異位 癥伴不 孕患者術(shù)后妊 娠 情況142例分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2010,18(2):119-120.

[9]Fuchs F,Raynal,Salama S,et al.Reproductive outcome after laparoscopic treatment of endometriosis in an infertile populatian[J]. J Gynecol Obstet Biol Repord(Paris),2007,36(4):354-359.

[10]Vercellini P,Fedele L,Aimi1 G,et al.Reproductive performance,pain recurrence and disease relapse after conservative surgical treatment for endometriosis:the predictive value of the current classification system[J].Hum Reprod,2006,21(10):2679-2685.

[11]Adamson GD,Pasta DJ.Endometriosis Fertility Index (EFI): the new,validated endometriosis staging system.Fertil Steril[J].2010,94(5): 1609-1615.

[12]金海鴻,冷維春.子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W說(shuō)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2006,10(6):690-692.

R711.71

：A

：1671-8194（2013）10-0059-02