陳小云

目前，更年期功血發(fā)生率升高，以往常用刮宮、性激素調(diào)整月經(jīng)周期，甚至是采取手術(shù)行子宮內(nèi)膜切除或子宮全切治療，影響了患者的身心健康。筆者認(rèn)為在更年期發(fā)生功血，考慮是卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過(guò)程中因退行性變而不能排卵引起的[1]，患者不需考慮生育問(wèn)題，因此治療以止血、減少出血、防止子宮病變?yōu)橹鱗2]，采用小劑量米非司酮進(jìn)行治療，取得了滿意確切的療效，不良反應(yīng)小，療效穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月-2012年8月在本院確診為更年期功血患者30例，年齡43～54歲，平均（45.4±2.5）歲，臨床癥狀均有月經(jīng)周期長(zhǎng)，出血量多，伴有大血塊，心慌、頭暈等貧血癥狀，或者淋漓不斷的表現(xiàn)，患者不同程度地進(jìn)行過(guò)雌激素以及診斷性刮宮治療，均無(wú)明顯效果，排除妊娠、腫瘤、炎癥、外傷和血液系統(tǒng)疾病以及宮內(nèi)節(jié)育器放置的出血，其中9例無(wú)生育史，排除肝腎功能障礙、高血壓、血友病等，患者平均血紅蛋白值為（67.79±4.65）g/L。

1.2 方法 患者治療前后進(jìn)行血液卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）和雄激素（T）濃度測(cè)定以及肝腎功能監(jiān)測(cè)，采用北京紫竹藥業(yè)公司生產(chǎn)的米非司酮片劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H1095003），12.5 mg頓服，每日1次，口服1個(gè)月，繼續(xù)減半量口服2個(gè)月，3個(gè)月為一療程，貧血患者配合鐵劑治療，糾正貧血。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）痊愈：患者7 d內(nèi)停止出血，3個(gè)月治療結(jié)束后，月經(jīng)量以及月經(jīng)周期可以維持3個(gè)月經(jīng)周期正常，或者直接進(jìn)入絕經(jīng)期。（2）好轉(zhuǎn)：患者出血時(shí)間縮短至7～10 d，但是月經(jīng)量和周期不能維持3個(gè)月正常，基礎(chǔ)體溫雙相或不典型；（3）無(wú)效：治療2周后出血量和出血時(shí)間無(wú)改變，療程結(jié)束后病情沒(méi)有明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清性激素變化對(duì)比 30例患者治療后出血量、出血周期均有改變，血清FSH、LH、E2、P平均水平較用藥前下降（P<0.05），其中E2、P的變化最為明顯（P<0.01），查肝腎功能均正常。見(jiàn)表1。

2.2 臨床療效 治愈25例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效1例，治愈率為83.3%，好轉(zhuǎn)率為13.3%，治療有效率為96.6%。

表1 米非司酮治療更年期功血血清性激素變化情況（±s）

表1 米非司酮治療更年期功血血清性激素變化情況（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與治療前比較

時(shí)間FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）P（nmol/L）T（nmol/L）PRL（μg/L）治療前3.42±5.466.03±2.53298.23±62.323.21±2.042.86±1.9911.76±6.36治療后1.34±2.21*3.97±2.31*205.22±24.67△0.67±0.92△2.77±3.21*9.44±5.63*

2.3 止血效果 治療前止血時(shí)間為（31.2±1.1）d，治療后止血時(shí)間為（5.7±1.2）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。米非司酮組服藥 3 個(gè)月均出現(xiàn)藥物性閉經(jīng)，用藥期間無(wú)反復(fù)出血。

2.4 其他情況 所有患者治療期間均閉經(jīng)，其后 8例絕經(jīng)，10 例月經(jīng)變?yōu)橄∩伲?1 例恢復(fù)正常月經(jīng)，1 例再次出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多改用其他方法治療。貧血糾正27例，治愈率 90%。

2.5 不良反應(yīng) 本研究組無(wú)雌激素所引起的出汗、潮熱、干澀等癥狀，亦無(wú)關(guān)節(jié)疼痛等抗糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

3.1 更年期功血發(fā)生的基礎(chǔ) 婦女進(jìn)入更年期以后，卵巢功能開(kāi)始衰退，卵巢的激素水平下降，失去了對(duì)下丘腦、垂體的反饋?zhàn)饔茫勾贵w分泌的促性腺激素不同程度的增高，而卵巢中殘存的卵泡雖然也有發(fā)育，但并不排卵，子宮內(nèi)膜腺體在長(zhǎng)期雌激素的作用下呈持續(xù)性的增生反應(yīng)，可以發(fā)生輕度增生過(guò)長(zhǎng)、腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)或腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)現(xiàn)象。當(dāng)雌激素水平出現(xiàn)較大波動(dòng)時(shí)，子宮內(nèi)膜就不完整的脫落，發(fā)生不規(guī)則子宮出血。一般情況下，雄激素止血不能起到迅速止血的目的，采用孕激素止血過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)突破性出血，孕激素的安全性也有待確定[3]。

3.2 米非司酮的作用機(jī)制 人類孕激素受體（HPR）分為三種亞型，HPRA、HPRB和HPRC。米非司酮與PR的親和力高于孕酮5倍，其中去一甲基衍生物與PR的親和力最高，經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合內(nèi)源性PR形成結(jié)合性受體二聚體抑制基因轉(zhuǎn)錄活性而浮現(xiàn)抗孕激素作用[4]。米非司酮是“復(fù)合型”孕激素拮抗劑，具有抗孕激素和孕激素作用，小劑量浮現(xiàn)抗糖和抗鹽皮質(zhì)激素作用[5]。在子宮內(nèi)膜、妊娠黃體、胎盤絨毛、腎上腺內(nèi)，米非司酮與PR結(jié)合后形成藥物受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與DNA結(jié)合，激活PR結(jié)合區(qū)C-端抑制性功能基團(tuán)，抑制DNA轉(zhuǎn)錄，靶細(xì)胞生長(zhǎng)和生理功能[6]。

臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，米非司酮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，可以延緩內(nèi)膜發(fā)育以及抑制孕激素誘導(dǎo)的分泌活性，從而干擾內(nèi)膜的生長(zhǎng)發(fā)育[7]，低劑量米非司酮顯示出對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生微弱的孕激素效應(yīng)，降低FSH、LH的釋放，進(jìn)而達(dá)到影響子宮內(nèi)膜增生的目的。

3.3 米非司酮的不良反應(yīng)分析 米非司酮作為新型的避孕藥除了運(yùn)用于緊急避孕外，目前更為廣泛地運(yùn)用于產(chǎn)后胎盤殘留、子宮肌瘤的治療，療效顯著確切，但是隨著大范圍運(yùn)用而出現(xiàn)的副作用也日漸顯現(xiàn)，例如不同的月經(jīng)周期用藥，可引起月經(jīng)周期的縮短或延長(zhǎng)，導(dǎo)致閉經(jīng)[8]。另外，米非司酮還可引起陰道分泌物的改變，降低性欲；對(duì)于過(guò)敏性體質(zhì)的患者也可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；在治療子宮肌瘤或柯興綜合征過(guò)程中出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素缺乏。此外，在治療過(guò)程中發(fā)生米非司酮的副作用還包括潮熱出汗、關(guān)節(jié)微痛、頭痛、乳房脹痛、口苦、惡心、乏力嗜睡、納差、低熱等。許多文獻(xiàn)也在研究米非司酮的適合治療劑量[9]，筆者在參閱文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床的觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用小劑量米非司酮，療效穩(wěn)定，同時(shí)由于小劑量的藥物就可以使體內(nèi)雌激素維持在卵泡早期水平，避免了雌激素所引起的出汗、潮熱、干澀等癥狀，亦無(wú)關(guān)節(jié)疼痛等抗糖皮質(zhì)激素副反應(yīng)的發(fā)生，與相關(guān)報(bào)道一致[10-12]。

綜上，米非司酮除作為緊急避孕藥發(fā)揮避孕的主要功效外，在以止血為目的，保證更年期婦女月經(jīng)周期穩(wěn)定為治療原則的情況下，臨床使用效果明顯確切，維持療效周期長(zhǎng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，為更年期婦女治療功血提供了新的治療途徑，臨床研究證明其適用性，米非司酮價(jià)格便宜，是治療更年期功血值得推廣的一種新方法。

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