黃 艷 曹明艷

(丹東市振興區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 丹東 118000)

尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效的臨床觀察

黃 艷 曹明艷

(丹東市振興區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 丹東 118000)

尼莫地平；蛛網(wǎng)膜下腔出血

臨床實(shí)踐中，除應(yīng)用擴(kuò)容、升壓、血液稀釋治療、血管擴(kuò)張劑治療蛛網(wǎng)膜下腔出血外，臨床試驗(yàn)經(jīng)常應(yīng)用鈣離子拮抗劑。其中，尼莫地平具有選擇擴(kuò)張腦動(dòng)脈的作用，試驗(yàn)過(guò)程中獲得較好的治療效果。對(duì)240例確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，從治療效果、腦血管痙攣、再出血發(fā)生率、病死率等方面進(jìn)行比較，獲得較為滿意的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文240例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，具有腦CT或MRI、腦血管造影及腰椎穿刺腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查等客觀臨床資料，符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣符合文獻(xiàn)[1]確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

患者均為住院患者，沒有合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也無(wú)嚴(yán)重的心臟、肝臟和腎臟疾病。按照隨機(jī)化原則將患者分為：治療組120例，男80例，女40例，性別之比為2.0∶1；年齡介于12～75歲，平均50.5歲；從發(fā)病后入院時(shí)間看，24h內(nèi)96例，24～72h14例，72h以上10例；從Hunt-Hess分級(jí)看，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)50例，Ⅳ級(jí)4例。對(duì)照組120例，男76例，女44例；年齡介于14～76歲，平均51.5歲；從發(fā)病后入院時(shí)間看，24h以內(nèi)91例，24～72h17例，72h以上12例；從Hunt-Hess分級(jí)看，Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、發(fā)病時(shí)間構(gòu)成、Hunt-Hess分級(jí)構(gòu)成等影響研究結(jié)果因素之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者在治療期間絕對(duì)臥床休息，給予降壓藥物維持正常血壓水平，給予脫水治療維持正常顱內(nèi)壓以及止血、腰穿放腦脊液和預(yù)防感染等治療措施。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用微量注射泵靜脈序貫給予尼莫地平，劑量為20mg/d，共計(jì)7～10d；靜滴速度先以0.5mg/h，如患者無(wú)低血壓耐受好逐漸增至2mg/h。之后按照40mg的劑量口服，3次/d，至第21d。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

治療組治愈102例，對(duì)照組82例，兩組治愈率之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.32，P＜0.01）。

腦血管痙攣發(fā)生率：治療組4例，對(duì)照組52例，兩組腦血管痙攣發(fā)生率之間的差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.66，P＜0.01）。

再出血發(fā)生率：治療組6例，對(duì)照組10例，兩組發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.07，P＞0.05）。

病死率：治療組死亡16例（再出血6例，腦血管痙攣10例）；對(duì)照組死亡14例（再出血6例，腦血管8例），兩組病死率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)的觀察

治療組患者出現(xiàn)14例血壓輕度下降，將滴速調(diào)慢后自行緩解。

3 討 論

再出血和腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血主要死亡和致殘?jiān)騕2]，腦血管痙攣在蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率可達(dá)70%[3]。在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病的前14d，如果并發(fā)腦血管痙攣，病死率可相應(yīng)提高1.5～3.0倍左右[4]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的患病率高達(dá)70%，其中17%～40%的患者將出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[5]。出血量和腦溝腦池積血量與腦血管痙攣的發(fā)生有關(guān)，血液直接刺激或紅細(xì)胞被破壞后釋放出5-羥色胺、血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素等血管活性物質(zhì)，提高了蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管對(duì)血管收縮因子反應(yīng)性，相應(yīng)降低了對(duì)血管舒張因子反應(yīng)性。在維持血管正常舒張狀態(tài)中NO發(fā)揮了重要作用，進(jìn)入平滑肌細(xì)胞后的NO能將可溶性鳥甘酸環(huán)化酶(GC)激活并產(chǎn)生cGMP，激活鈣泵，使平滑肌細(xì)胞得以舒張。蛛網(wǎng)膜下腔出血后溶血產(chǎn)物中的高分子氧合血紅蛋白（HbO2）可作用于血管壁，導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生。HbO2中亞鐵離子與自由基產(chǎn)生有關(guān)，能與NO結(jié)合，降低了內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)NO的含量、GC氧化能力及其活性，從而降低了血管舒張功能。

鈣離子通道阻滯劑用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可起到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和促進(jìn)血管擴(kuò)張的作用。鈣離子通道阻滯劑尼莫地平為雙氫吡啶類的第二代藥物，能使鈣通道開放得以有效抑制，腦細(xì)胞Ca2+內(nèi)流降低，自由基的產(chǎn)生受到抑制，血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子得以降低，松弛血管平滑肌，能有效預(yù)防持續(xù)收縮所致血管痙攣的發(fā)生。尼莫地平作用于微循環(huán)，進(jìn)入平滑肌細(xì)胞的鈣離子以及血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)受到抑制，側(cè)支循環(huán)供血量不斷增加。盡管尼莫地平不能擴(kuò)張痙攣的腦動(dòng)脈，但靜脈應(yīng)用能使遲發(fā)性缺血性障礙的發(fā)生率得以有效降低[6]，蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)得以減少并提高了疾病的治愈率。值得注意的是，靜脈應(yīng)用會(huì)增加低血壓的發(fā)生機(jī)會(huì)，因此應(yīng)根據(jù)患者具體情況隨時(shí)調(diào)整劑量，保持動(dòng)脈壓90mmHg以上[7]。采用微量注射泵的方法給藥，能使藥物準(zhǔn)確、定量、均勻、持續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，能發(fā)揮穩(wěn)定血壓的作用。本文觀察表明，再出血發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.07，P＞0.05），與早期使用尼莫地平預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是安全的，不增加再出血率一致[8]。

本文的兩組患者在影響療效的因素方面具有可比性，但療效卻明顯不同，主要表現(xiàn)在治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，治療組腦血管痙攣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=9.32，P＜0.01），病死率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.15，P＞0.05）；治療組能明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率（χ2=53.66，P＜0.01），能預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生；提高腦血管痙攣治愈且無(wú)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的安全有效藥物；但不能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病死率（χ2=1.07，P＞0.05），可能的原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)劑量尼莫地平可明顯降低血管痙攣的發(fā)生但對(duì)慢性痙攣無(wú)效，能改善患者的預(yù)后，但對(duì)血管造影和經(jīng)顱多普勒檢測(cè)的腦血管痙攣無(wú)效。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)采取綜合性的治療措施，盡管尼莫地平治療有效，能夠提高治愈率、降低腦血管痙攣發(fā)生率，但仍存在局限性，主要表現(xiàn)在不能降低蛛網(wǎng)膜下腔出血后的病死率。因此，如何做到合理聯(lián)合用藥，使疾病得以及時(shí)有效合理的治療，促使患者早日康復(fù)。

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