唐鳳敏，王斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

患者缺乏足夠的有關(guān)自身疾病和藥物的知識，是其對藥物治療方案和監(jiān)測計劃不依從的原因之一?；颊哂盟幗逃妥稍兛捎行Т龠M其遵從藥物治療方案和監(jiān)測計劃[1]。國外用藥教育已廣泛開展，且形式多樣、內(nèi)容豐富，已成為藥師的職責之一。相比國外，國內(nèi)在患者用藥教育上起步較晚、受重視程度不高，但近幾年隨著衛(wèi)生部臨床藥師制度工作的全面推行，隨著“以患者為中心”的合理用藥工作的不斷深化，患者用藥教育逐漸受到醫(yī)務(wù)工作者、特別是藥師的關(guān)注和重視。目前，雖然國內(nèi)也有患者用藥教育的部分研究報道，但內(nèi)容與形式單一，為此筆者通過國內(nèi)外“用藥教育”相關(guān)文獻檢索、分析、匯總，闡述國內(nèi)外用藥教育的發(fā)展和現(xiàn)狀，希望能為國內(nèi)用藥教育提供較有參考價值的信息。

1 國外用藥教育狀況

所謂患者教育和咨詢是指告知患者其健康狀況、治療方案、藥物治療和自我管理的多種教育活動的結(jié)合，從而改善和維持患者健康、促進患者行為改變[2]。目前，國外有關(guān)患者教育的研究較多，用藥教育作為患者教育的一部分，側(cè)重于藥物及藥物治療方案方面的信息提供，對藥物合理使用有積極的推動作用。國外患者教育最早起源于19世紀中后期，在20世紀50年代，美國保健業(yè)率先提出了患者教育的理念，旨在減少長期住院患者的醫(yī)療費用。如今美國已有7000多家醫(yī)院開展了模式相同的患者教育[3]。其中為患者提供藥物相關(guān)信息的用藥教育內(nèi)容豐富，涉及多個方面，具體如下。

1.1 用藥教育的對象

國外用藥教育開展非常廣泛，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Health-system Pharmacists，ASHP）于2000－2009年間多次開展過全國性的患者教育情況調(diào)查[2，4-6]。調(diào)查表明，美國近1/4的住院患者在住院期間接受過藥師的用藥教育和咨詢，近3/4的門診患者在門診藥房接受過用藥教育[2]。用藥教育的對象按不同的就醫(yī)形式可分為門診患者與住院患者；按患者疾病不同可分為糖尿病患者、高血壓患者等；按藥品大類可分為處方藥與非處方藥；按用藥教育提供者可分為醫(yī)師、護士、藥師等；較常見的是按不同人群分，有老年患者、患兒父母、非英語語言患者及服務(wù)提供者等。

1.1.1 老年患者。美國1984年的報道稱65歲以上老年人占人口總量的11%多，但消耗的處方占15億總處方量的近1/3，平均每人每天使用2～7種藥物，每年使用13張以上處方。這涉及到美國的經(jīng)濟、社會和老年人的健康問題。因此，1988年美國Solano市公眾健康部門輔助參與了6個城區(qū)的老年患者用藥教育計劃[7]。他們設(shè)計了一個16頁的、口袋大小的個人用藥記錄冊，以促進保健專家和患者間的交流，輔助跟蹤處方藥和非處方藥以及血壓和其他健康信息，并開展了老年患者劇院教育計劃，以音樂劇形式向老年患者宣傳合理用藥。該項老年患者用藥教育計劃隨后以加利福尼亞州立法案形式向全州推行，且此法案授權(quán)衛(wèi)生署每年分配25萬美元經(jīng)費用于全州的用藥教育服務(wù)的發(fā)展和擴大。可見，美國老年患者的用藥教育工作起步早、受重視程度高，并從法案機制上、從經(jīng)費投入上、從內(nèi)容形式上給予了充分的保障。

1.1.2 患兒父母。由于患兒的特殊性，為患兒父母提供用藥教育干預(yù)不失為一項有效方法。如Patel AM等[8]報道，對100例幼兒特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并服用甲氨蝶呤至少2個月的患兒父母在常規(guī)就診時進行了用藥教育。結(jié)果表明，對患兒父母進行簡短教育可以明顯提高家長對患兒用藥的理解，使患兒家長更好地配合醫(yī)療用藥。

1.1.3 非英語語言患者。語言對醫(yī)療團隊和患者間的理解溝通起著決定性的作用，語言障礙可能會導(dǎo)致患者依從性低、錯過預(yù)約和用藥錯誤等。Bui T等[9]報道以越南語這樣一個母語形式為越南裔美國患者提供了用藥教育。經(jīng)教育，患者在藥物的名稱、適應(yīng)證、常見不良反應(yīng)等方面的知識有顯著提高。因此，用藥教育時應(yīng)該考慮以患者易于接受和理解的語言進行溝通交流。

1.1.4 服務(wù)提供者。醫(yī)師、護士和藥師作為保健服務(wù)提供者，也是用藥教育的提供者，他們的服務(wù)提供能力也需經(jīng)過教育訓(xùn)練，尤其是即將成為正式醫(yī)務(wù)人員的學(xué)生。Donihi AC等[10]報道，在衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處的資助下，對藥學(xué)學(xué)生進行了一項培訓(xùn)，該培訓(xùn)訓(xùn)練了學(xué)生獨立評估患者教育需求、鑒定醫(yī)療過程中藥物相關(guān)問題的能力，并在臨床藥師的帶領(lǐng)下，為住院患者提供用藥教育和參與藥物治療管理。由于學(xué)生的參與，患者在醫(yī)院病房接受用藥教育和用藥治療管理的數(shù)量大大增加了，而且此培訓(xùn)還提高了學(xué)生照料患者的能力，為其今后從事醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作奠定了扎實的基礎(chǔ)。

1.2 用藥教育涉及的疾病

用藥教育涉及的常見疾病有糖尿病、高血壓、哮喘、心臟病及獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等。在這些常見多發(fā)疾病中，藥師的用藥教育干預(yù)在患者依從性、療效以及不良反應(yīng)等方面都呈現(xiàn)出一定的成效。其他疾病，如精神疾病、耳炎、感染等也是一些用藥教育項目干預(yù)的疾病[11]。因此，可以說幾乎所有急性、慢性疾病都存在患者用藥教育的必要性。

1.3 用藥教育的方法和形式

用藥教育的方法按患者人數(shù)可分為個體化教育和小組教育[11]。個體化教育顧名思義是指對患者的一對一用藥教育，針對性強、醫(yī)患之間互動好。小組教育則是以同類疾病的患者小組、家庭或住院患者為單位進行的用藥教育，形式活躍，利于患者之間的相互交流，且可節(jié)省教育時間，同時解決醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限而不能個體化教育的問題。

用藥教育的形式多種多樣，有口頭、音頻、視頻、書面、電話、郵件和家訪等。學(xué)習(xí)時利用多種感官、教材以多種形式表現(xiàn)，則信息更容易記憶。因此，用藥教育材料除了必備的印刷材料，如知識清單、宣傳單、宣傳冊等，還需通過音頻、視頻來豐富用藥教育的教材形式。視頻可以反復(fù)觀看，而且觀看者可以輕松地吸收重要的信息，對于住院患者，視頻是一個更有效的教材。有研究者建議教材應(yīng)該以五～八年級的閱讀水平表達，便于大部分患者理解。另外，8～20 min是保持觀看者注意力的最佳時長，多場景切換也有利于吸引觀眾[12]。除了書面材料、視頻等，用藥教育還可通過某些工具來強化其作用。Cordasco KM等[13]報道，為了改善心臟病患者的用藥依從性，他們團隊開發(fā)和評估了一個低文化水平的出院患者教育工具，此工具使用了特殊說明的圖標和藥丸圖片，形象表示了患者的藥物治療方案，為每一個患者定制一張獨特的用藥安排表。研究中護士認為此工具非常易于接受，而患者表示用藥更加準確。

1.4 用藥教育的提供者

有關(guān)醫(yī)師、護士和藥師等醫(yī)護人員提供用藥教育的文獻報道很多[10，14-15]，但誰是患者用藥教育的最合適提供者？雖然部分患者傾向于跟醫(yī)師共同討論藥物相關(guān)的問題，但醫(yī)師認為他們應(yīng)該為患者提供的是大部分新的藥療方案教育[16]，而且醫(yī)師提供用藥教育還存在一個主要障礙，即缺乏時間[14]。在患者特別是住院患者的醫(yī)療過程中，護士與患者接觸最多，但Kendall S等[15]發(fā)現(xiàn)護士似乎并不重視其在患者出院前用藥教育中的作用，而且還一定程度上抵抗與藥師合作。而在日常實踐中，在分發(fā)處方藥或非處方藥時，藥師均有機會通過用藥教育（包括書面和口頭藥物信息的提供、回答患者問題等）來影響患者的用藥決定[17]。

最近的調(diào)查研究中，護士、藥師和醫(yī)師一致認為:藥師是提供出院用藥咨詢的最合適專業(yè)人員。因為藥師具備藥學(xué)專業(yè)背景和知識技能，能為患者提供更為專業(yè)的合理用藥相關(guān)資訊和指導(dǎo)，因此應(yīng)該責無旁貸地承擔起提供此服務(wù)的責任[5]。與此同時，要想獲得有成效、有效率的患者用藥教育，醫(yī)院應(yīng)該建立醫(yī)、藥、護共同參與、分工協(xié)作的患者教育和咨詢多專業(yè)團隊，成立一個專門的患者教育委員會，從而讓分工不同的醫(yī)護人員發(fā)揮各方特長，給患者提供更全面、專業(yè)的服務(wù)。2009年ASHP的調(diào)查顯示，美國已有59%的醫(yī)院設(shè)立了由醫(yī)師、藥師、護士等組成的患者教育委員會[5]。

1.5 用藥教育的結(jié)果指標

有一項覆蓋了202例有關(guān)患者教育對慢性疾病治療影響的原始研究的綜述表明，患者教育對提高患者醫(yī)藥相關(guān)知識、提高患者治療或用藥依從性以及臨床結(jié)果具有明確作用。特別是對出院患者，藥師的出院用藥教育可提高患者藥物知識水平和用藥依從性，降低再入院率和減少用藥種類[10]。因此，為患者提供用藥教育和咨詢活動還具有經(jīng)濟學(xué)意義?？梢姡颊哂盟幗逃慕Y(jié)果指標之一就是提高患者的用藥依從性，依從性是藥物治療成功與否的一個決定因素；其次是加強患者的健康知識、疾病知識或用藥知識；與此同時，臨床結(jié)果如血壓、血脂、血糖等的降低，再入院率、不良反應(yīng)發(fā)生率、滿意度、患者的自我管理能力、體質(zhì)量、癲癇發(fā)作控制等，也是衡量用藥教育的結(jié)果指標，而且更具有臨床意義。

1.6 用藥教育的合適地點

幾乎所有公眾或私人環(huán)境都有可能成為用藥教育的場所，其中病房更是一個良好的用藥教育場所。眾所周之，住院期間患者及其家屬對自身相關(guān)的疾病知識、健康知識和用藥知識等有很迫切的認知需求，此時提供用藥教育、患者教育更利于他們吸收掌握。特別是對于出院患者，病房為用藥教育最合適的地點。另外，醫(yī)院的門診、急診、社區(qū)藥房、社區(qū)等地點，也因患者不同的需求而需要醫(yī)護人員提供用藥教育、咨詢。有專門于醫(yī)院設(shè)立了頭痛診所、病毒診所、藥師管理的依從性診所等，以針對某一特定人群進行教育。Schommer JC等[18]甚至在教堂對187例非臥床患者進行了用藥教育；也有研究者在餐廳這樣的環(huán)境為患者提供教育咨詢。

1.7 用藥教育的相關(guān)法規(guī)

美國早在1997年就頒布了患者教育與咨詢法規(guī)，明確規(guī)定為何、如何進行患者教育等具體內(nèi)容。ASHP認為藥師除了完成相關(guān)法律和規(guī)章要求的職責外，還應(yīng)在最大程度上盡可能多地教育和咨詢所有患者，他們認為提供簡單咨詢是藥師的職責之一[1]。

2 國內(nèi)用藥教育情況

相對于國外的患者教育，我國患者教育在上世紀90年代后才開展，截至目前為止我國尚未出臺任何藥師法以規(guī)定藥師的職、權(quán)、責，且尚未見成文的用藥教育相關(guān)指南。目前國內(nèi)研究用藥教育尚處探索階段，具研究價值的相關(guān)研究報道較少。用藥教育最早的相關(guān)報道是在1989年翻譯的、美國巴爾的摩西奈醫(yī)院的老年康復(fù)科患者的自我用藥教育計劃[19]。此譯文為國內(nèi)介紹了入院后48 h內(nèi)康復(fù)科護士對患者進行的用藥教育，及對患者出院時間和其他臨床結(jié)果的作用。國內(nèi)用藥教育方面的實踐研究報道有齊曉漣等[20]在2003年10月至2004年9月對48例癲癇患者實施了用藥教育的對照研究。筆者認為，用藥教育可以提高患者的用藥依從性和患者對藥師的知曉率，提高用藥合理性以及用藥安全性。另出院患者和門診藥房患者的用藥教育也有見報道[21-22]。

患者用藥教育在我國臺灣地區(qū)起步較早，政府較早意識到用藥教育可能帶來的患者權(quán)益和醫(yī)療資源的積極作用。早期有報道稱臺灣民眾依從性低導(dǎo)致將近一半以上的藥物被浪費，民眾還常常接受非專業(yè)人員的用藥知識而發(fā)生錯誤的用藥行為，包括使用來路不明的藥物導(dǎo)致腎功能損害。因此，臺灣地區(qū)政府部門早在20世紀五六十年代就逐步開展了用藥教育的研究和實踐工作，并有大量的研究報道[23-24]，近年來更是加大了這方面的人力和財力投入，特別是社區(qū)民眾的用藥教育以及校園學(xué)生的用藥教育。如，2003年中國臺灣的醫(yī)院藥師對近千名社區(qū)常住人員開展了藥物使用社區(qū)教育的項目[23]，該項目成功推行了社區(qū)用藥教育模式，使民眾的合理用藥意識和知識有了很大提高。2008年起政府資助了一項對小學(xué)、初中、高中校園學(xué)生開展正確用藥教育的項目，數(shù)據(jù)顯示，至2009年臺灣地區(qū)已有220所初中（26.57%）、715所小學(xué)（27.83%）進行了正確用藥教育教學(xué)，以期從學(xué)生開始培養(yǎng)民眾的正確用藥能力[24]。臺灣地區(qū)的用藥教育采用了多種方法:針對醫(yī)院患者，主要通過在門診藥房調(diào)配時進行用藥指導(dǎo)、詳細標識藥袋、提供書面資料、開展完善的咨詢服務(wù)和設(shè)立藥品查詢系統(tǒng)等方法[25]；針對在校學(xué)生，則通過將正確用藥納入課程、作息、活動之中，使之成為學(xué)生生活的一部分。主要形式是:公版出示實體或電子版的海報、舉辦正確用藥教育Facebook創(chuàng)作比賽，并對優(yōu)良作品陳列展示；邀請優(yōu)秀藥師配合學(xué)校進行正確用藥教育，并提供現(xiàn)場咨詢服務(wù)；學(xué)校與附近優(yōu)秀藥局、診所建立長期合作關(guān)系，協(xié)助教師發(fā)展教學(xué)模具，提供參訪咨詢服務(wù)；還另辟蹊徑將用藥教育融入大富翁游戲中?？傊?，臺灣地區(qū)用藥教育方法多樣，采取了眾多便捷患者和寓教于樂的形式，取得了良好的效果。

3 討論

綜上所述，國外用藥教育的內(nèi)容和形式非常豐富，幾乎面對所有人群都開展了個體化和小組的研究和教育，開發(fā)了多種內(nèi)容豐富的教育形式；同時還設(shè)立了專門的部門，在醫(yī)院、社區(qū)等幾乎所有環(huán)境開展了活動，并確定了合理的結(jié)果指標以評估服務(wù)；另政府在經(jīng)濟、法律上均提供了支持。國內(nèi)用藥教育與國外相比具有較大差距。為了切實提高國內(nèi)用藥教育水平、提高國民的合理用藥素養(yǎng)、縮小和國外用藥教育的差距，首先需要有法規(guī)機制的保障、有財政分配的支持，從根本上保障藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的職、權(quán)、責、利，有效推進用藥教育在國內(nèi)的實施和發(fā)展。在用藥教育的方法上，應(yīng)該制訂出患者教育的相關(guān)指南，醫(yī)務(wù)工作者特別是醫(yī)院藥師，要借鑒國外的先進經(jīng)驗和技術(shù)，結(jié)合我國國情、民情和醫(yī)療環(huán)境，鼓勵醫(yī)、藥、護人員合作，組成多專業(yè)合作的患者教育與咨詢團隊，以各種形式、在各種適宜的地點開展患者用藥教育，包括社區(qū)、學(xué)校等環(huán)境。為了提高用藥教育的質(zhì)量，相關(guān)部門還應(yīng)該為藥師等服務(wù)提供者提供繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)交流的機會。只有這樣，藥學(xué)服務(wù)才能真正體現(xiàn)“以患者為中心”，才能讓患者真正得益于來自藥師等醫(yī)務(wù)人員的用藥教育。

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