張惠娟 申民強(qiáng) 宋汴敏 王新釗 呂 寧 (平頂山神馬醫(yī)院內(nèi)科，河南 平頂山 467000)

高清內(nèi)鏡(HRE)、超聲內(nèi)鏡(EUS)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)〔1，2〕等內(nèi)鏡下診治技術(shù)的開(kāi)展，使得消化道癌前病變和早期癌可及時(shí)準(zhǔn)確地檢出并得到有效治療，有效降低了上消化道腫瘤的發(fā)病率和死亡率〔1，2〕。近年來(lái)，解放軍陸軍第152醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心對(duì)賁門(mén)部發(fā)現(xiàn)的癌前病變及早期癌，應(yīng)用HRE和EUS進(jìn)行檢查及評(píng)估，并對(duì)確診為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期癌的37例進(jìn)行ESD治療，效果滿意。

1 材料和方法

1.1 材料 2009年1月至2012年10月使用HRE和EUS檢查發(fā)現(xiàn)賁門(mén)部病變共75例病人。排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、有心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重病變，已侵犯深部及多發(fā)、有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。符合ESD適應(yīng)證37例，經(jīng)病理學(xué)確診為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和黏膜內(nèi)癌。37例中:高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28例，黏膜內(nèi)癌9例。男22例，女15例;年齡43～75歲，＞65歲21例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 內(nèi)鏡檢查前常規(guī)檢查心電圖、胸片、CT、乙肝、丙肝、HIV、肝腎功能及凝血機(jī)制。內(nèi)鏡下診治前需要排除凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、有心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重病變，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。簽署ESD微創(chuàng)治療知情同意書(shū)，告知內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)。Olympus 260型具有NBI功能主機(jī)，Olympus H260Z電子胃鏡，Olympus Q260J電子胃鏡，Olympus 15.0、20.0 MHz小超聲探頭以及20.0 MHz帶水囊小超聲探頭;高頻電設(shè)備為ERBE氬氣刀(ERBE 200D);Duel刀和IT刀等治療配件;MAJ-296和MH-594透明帽;用10%甘油果糖加1∶10 000腎上腺素混合成胃黏膜下注射液。

1.3 EUS診斷標(biāo)準(zhǔn)和ESD適應(yīng)證 EUS圖像特點(diǎn):EUS探查消化道管壁，可清晰顯示，第一層高回聲(表淺黏膜)，第二層低回聲(黏膜深層)，第三層高回聲(黏膜下層)，第四層低回聲(固有肌層)，第五層高回聲(外膜層或漿膜層)。早期賁門(mén)癌包括原位癌(病變局限于黏膜層)和黏膜下層癌(病變侵犯黏膜下層，但未累及固有肌層)，EUS提示第1～3層管壁增厚、中斷、不規(guī)則或者局部缺損，不均勻低回聲改變，周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移〔3〕。

ESD適應(yīng)證〔4〕:(1)＞2 cm的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;(2)無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌，不論病變大小;(3)合并潰瘍存在的直徑≤3 cm分化型黏膜內(nèi)癌;(4)無(wú)潰瘍發(fā)生，直徑＜2 cm的低分化型黏膜內(nèi)癌。

1.4 方法

1.4.1 HRE和EUS檢查 對(duì)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜粗糙、糜爛、淺潰瘍、隆起、色澤改變、易出血等改變者，先用生理鹽水或生理鹽水西甲硅油混合液反復(fù)沖洗表面黏液及血液，然后采用HRE在窄帶成像內(nèi)鏡(NBI)狀態(tài)下觀察腺管開(kāi)口和毛細(xì)血管。對(duì)異常部位再行EUS檢查，經(jīng)活檢孔注入脫氣水，插入頻率為15.0和20.0 MHz微探頭，待病灶處充盈水后開(kāi)始掃查。針對(duì)異常部位取活檢病理檢查。

1.4.2 ESD治療 (1)清潔病灶表面后，用Olympus H260Z電子胃鏡觀察病灶范圍及邊界，并于病灶周?chē)?.5 cm用氬氣刀探頭做點(diǎn)狀電凝標(biāo)記;(2)在病灶及其周?chē)つは露帱c(diǎn)注射(每點(diǎn)2 ml左右)含有甘油果糖和腎上腺素的混合液，觀察到病變完全均勻隆起(抬舉征陽(yáng)性)可考慮行下一步治療;(3)沿標(biāo)記點(diǎn)用Duel刀切開(kāi)病灶周?chē)つ?(4)在病灶下方用Duel刀和IT刀對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，剝離過(guò)程中多次黏膜下注射，保持病變黏膜與肌層分離;(5)內(nèi)鏡下活檢和ESD切除腫物后，中性甲醛液固定進(jìn)行病理檢查，確定病變性質(zhì)，指導(dǎo)后續(xù)的治療與隨訪。

1.4.3 ESD創(chuàng)面及殘留病變的處理:完全剝離后，仔細(xì)觀察切除創(chuàng)面是否有殘留、穿孔、出血?？捎脷咫x子束凝固術(shù)(APC)治療較小殘留組織，用電凝、熱活檢鉗、氬氣止血等處理出血?jiǎng)?chuàng)面。病變切除后，創(chuàng)面有焦痂呈灰白色，周?chē)つこ霈F(xiàn)充血、水腫及糜爛。術(shù)后第3～5天后焦痂脫落形成潰瘍，約2～3 w創(chuàng)面愈合。故術(shù)后第1天禁食，觀察惡心、黑便、腹痛、腹脹等情況;常規(guī)使用止血藥物和抗菌藥物，第2天未出現(xiàn)惡心、出血、腹痛，可進(jìn)流質(zhì)飲食;第3天進(jìn)半流質(zhì)飲食。同時(shí)注意觀察遲發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)就診處理。內(nèi)鏡切除術(shù)后1，3，6個(gè)月復(fù)查HRE，以后每6個(gè)月復(fù)查一次，了解病變切除狀況。

2 結(jié)果

37例患者ESD術(shù)前，實(shí)施HRE和EUS及組織病理學(xué)檢查，均提示病變累積賁門(mén)黏膜，其中高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變28例，黏膜內(nèi)癌9例，未見(jiàn)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。

本組37例早期賁門(mén)癌患者中，病變直徑0.5～3 cm(平均直徑1.7 cm)，6例病變最大直徑＞1.5 cm。ESD剝離切除39處病灶，其中切除剝離單個(gè)病灶35例，2個(gè)病灶2例。平均手術(shù)時(shí)間70 min(35～105 min)。21例切除過(guò)程有較多出血，經(jīng)APC治療、熱活檢鉗或電凝止血，術(shù)后無(wú)出血、穿孔、透壁灼傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者給予抑酸、胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗菌藥物等輔助治療，7～10 d好轉(zhuǎn)出院。

ESD切除組織病變?nèi)克蜋z進(jìn)行病理確診，術(shù)前28例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中有3例診斷為黏膜內(nèi)癌，9例黏膜內(nèi)癌中有4例病變突破黏膜下層，術(shù)后病理提示切除病灶基底部有癌殘留，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后病理與術(shù)前病理符合率為81.1%(30/37)。33例病灶切除黏膜周邊及基底均無(wú)病灶殘留，淋巴結(jié)無(wú)侵犯。術(shù)后進(jìn)行1、3、6、12個(gè)月隨訪，復(fù)查HRE。33例術(shù)后平均隨訪時(shí)間為1.8年(0.4～2.6年)，其中26例患者隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，隨訪24個(gè)月以上者9例，隨訪3年者只有2例。隨訪觀察期間，所有患者未發(fā)現(xiàn)有局部殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

賁門(mén)部癌前病變及早期癌，由于部位特殊且病灶較小而易漏診。HRE特點(diǎn)是檢查圖像更加細(xì)膩清晰，尤其是NBI狀態(tài)下可進(jìn)一步提高對(duì)細(xì)微血管和黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)形態(tài)的認(rèn)識(shí);EUS問(wèn)世使其超聲探頭更加接近賁門(mén)病變部位，傳導(dǎo)途徑縮短、聲衰減降低、圖像分辨率提高，微小病灶檢出陽(yáng)性率大為提高〔1，2〕。

ESD是指內(nèi)鏡下經(jīng)黏膜下層將早期癌腫病灶與其下正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的的技術(shù)。通過(guò)HRE和EUS早期發(fā)現(xiàn)病灶并采用ESD治療可保證患者高水平的生活質(zhì)量，改善賁門(mén)癌患者預(yù)后。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，ESD在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于消化道病變的治療，其創(chuàng)傷小，術(shù)后生活質(zhì)量好，其治療效果與外科手術(shù)效果相同〔1，2〕。本組病例通過(guò)HRE和EUS檢查確實(shí)提高了賁門(mén)部早期癌變的診斷，采用ESD治療療效肯定。

近年來(lái)，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)，對(duì)賁門(mén)部反復(fù)細(xì)致地采用HRE下放大及NBI等方法觀察腺管開(kāi)口，毛細(xì)血管形態(tài)的變化。對(duì)于腺管開(kāi)口不規(guī)則及出現(xiàn)異常毛細(xì)血管者，在明顯異常處取活檢組織，一般1～3塊，取材過(guò)多時(shí)易形成瘢痕粘連，影響內(nèi)鏡下治療。HRE檢查后利用EUS清晰顯示消化道壁的層次結(jié)構(gòu)，通過(guò)觀察腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、內(nèi)部回聲是否均勻、有無(wú)向漿膜外浸潤(rùn)、周?chē)馨徒Y(jié)腫大及鄰近臟器情況等，對(duì)病變的良惡性質(zhì)進(jìn)行初步鑒別〔2〕。

本文說(shuō)明EUS對(duì)病變深淺判斷也有誤差，當(dāng)然不排除EUS操作人員技術(shù)水平及活檢組織取材部位及深淺等人為原因限制所導(dǎo)致的誤差產(chǎn)生。因此，ESD術(shù)后需進(jìn)一步加強(qiáng)隨訪，隨訪期間實(shí)施HRE、EUS及病理活檢，來(lái)證實(shí)術(shù)后病變的變化與預(yù)后。

ESD治療高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及黏膜內(nèi)癌療效肯定。國(guó)內(nèi)學(xué)者〔5〕總結(jié)ESD治療食管胃結(jié)合部腫瘤腺癌57例，其中Siewert I型14例，SiewertⅡ型27例，SiewertⅢ型16例。57例患者平均實(shí)施ESD手術(shù)時(shí)間為55(25～95)min，其中整塊切除腫瘤39例、分塊切除腫瘤18例。術(shù)中并發(fā)癥有9例出血和5例穿孔。術(shù)后并發(fā)癥有遲發(fā)性出血6例、胃食管交界部狹窄3例。隨訪9～27個(gè)月ESD術(shù)后患者，創(chuàng)面愈合良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。本組33例術(shù)后隨訪觀察期間，未發(fā)現(xiàn)局部殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。ESD有其嚴(yán)格適應(yīng)證，有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高及要求相對(duì)高的內(nèi)鏡操作技術(shù)等特點(diǎn)。在ESD中，預(yù)防出血和保持操作視野清晰完整是避免發(fā)生穿孔的關(guān)鍵點(diǎn)〔1，5〕。

簡(jiǎn)而言之，應(yīng)用HRE和EUS早期發(fā)現(xiàn)病灶，觀察賁門(mén)病變大小及局部情況，合理選擇ESD適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握禁忌證，選擇安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)技術(shù)為患者減輕病痛。

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