王艷麗

江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 泗洪 223900

子宮肌瘤是常見(jiàn)的妊娠合并癥，由于晚婚，高齡分娩婦女的增多，發(fā)生妊娠合并子宮肌瘤者有明顯上升的趨勢(shì)。我院一直以來(lái)在剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到子宮肌瘤均予以挖除 。但術(shù)后所導(dǎo)致的粘連以及對(duì)再次妊娠子宮破裂的懼怕卻有增無(wú)減。2009年以來(lái)我們嘗試對(duì)子宮切口周圍的子宮肌壁間肌瘤采取經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切口挖除以期達(dá)到減少子宮表面疤痕及縫線暴露，預(yù)防術(shù)后粘連的目的?，F(xiàn)將18例經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切口挖除子宮肌壁間肌瘤的臨床病例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2012年12月4年內(nèi)共63例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌壁間肌瘤挖除，其中18例經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切口挖除。18例患者，年齡為28～45歲，平均年齡35歲。初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。孕期診斷11例，術(shù)中診斷7例。子宮體后壁8例，前壁切口周圍10例。均為單發(fā)，直徑＜5cm 12例，直徑5～8cm 6例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)剖宮產(chǎn)橫切口進(jìn)腹，操作均于腹腔內(nèi)進(jìn)行。采用可吸收縫合線。無(wú)論肌瘤位于何處常規(guī)取子宮下段橫切口，娩出胎兒胎盤，清理宮腔。子宮收縮后，子宮內(nèi)外探查觸摸子宮肌瘤的位置、大小、數(shù)量以防遺漏。決定切口位置。子宮體后壁宮腔面捫及者于宮腔瘤體表面切開(kāi)挖除肌瘤，可吸收線連續(xù)單層縫合切口即可，出血極少。子宮切口周圍的肌瘤，切面能捫及者，不必另行切口，可直接從切口切開(kāi)肌間直達(dá)瘤體，剝離切除瘤體。瘤腔深者采取由深及淺連續(xù)縫合或間斷縫合關(guān)閉瘤腔;瘤腔淺者無(wú)需縫合，出血極少。剖宮產(chǎn)切口全肌層連續(xù)縫合后反折腹膜及淺肌層再連續(xù)縫合，使切口對(duì)合好，創(chuàng)面光滑腹膜化?？晌站€逐層縫合腹膜、腹直肌、筋膜層及脂肪、皮膚。術(shù)后常規(guī)抗菌素應(yīng)用預(yù)防感染，縮宮素20U靜脈滴注連用3天。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后每日體溫、出血量及子宮復(fù)舊，術(shù)后隔日復(fù)查血常規(guī)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后每日出血量及體溫 術(shù)后隔日復(fù)查血常規(guī)對(duì)比白細(xì)胞及血紅蛋白與術(shù)前的變化，惡露干凈時(shí)間及子宮復(fù)舊，與同期單行剖宮產(chǎn)相比無(wú)明顯區(qū)別。子宮表面切口及縫線與單行剖宮產(chǎn)相比無(wú)增加。不存在肌瘤挖除后針眼出血及血腫形成。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后42天門診隨診3例惡露未凈，18例婦檢子宮活動(dòng)好。B超檢查子宮復(fù)原良好，內(nèi)膜線居中，肌層除原切口外均增厚。

遠(yuǎn)期隨訪17例已規(guī)律月經(jīng)來(lái)潮，超過(guò)半年無(wú)痛經(jīng)及周期性切口痛。已有4例二次剖宮產(chǎn)時(shí)腹腔無(wú)粘連，原肌瘤處肌層未變薄，粘膜面光滑，無(wú)手術(shù)痕跡。

2.3 術(shù)后病理 18例均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

3.1 子宮肌瘤妊娠的可行性 隨著晚婚及高齡要求生育婦女的增多。孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的人越來(lái)越多。她們擔(dān)心子宮肌瘤影響妊娠導(dǎo)致流產(chǎn)，擔(dān)心肌瘤壓迫導(dǎo)致胎兒畸形，亦擔(dān)心妊娠促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)。甚至有妊娠后先人流再挖肌瘤者。子宮肌瘤≤5cm無(wú)癥狀，尚未導(dǎo)致不孕及反復(fù)流產(chǎn)者不主張手術(shù)。手術(shù)會(huì)增加子宮疤痕導(dǎo)致腹腔粘連，更影響妊娠。對(duì)于有生育要求的子宮肌瘤患者一旦妊娠，鼓勵(lì)其帶瘤妊娠，不應(yīng)懼怕妊娠促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)或子宮肌瘤壓迫胎兒而終止妊娠。妊娠子宮增長(zhǎng)遠(yuǎn)較子宮肌瘤生長(zhǎng)快，子宮肌瘤相對(duì)缺血變性，縮小亦很常見(jiàn)[1]。有羊膜囊羊水的保護(hù)及胎兒的自由活動(dòng)，可以避免胎兒因壓迫畸形。臨產(chǎn)后如不影響先露下降也可試產(chǎn)。

3.2 剖宮產(chǎn)子宮肌瘤挖除優(yōu)于非孕子宮肌瘤挖除 剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤很常見(jiàn)。有的醫(yī)院因懼怕出血在剖宮產(chǎn)時(shí)僅對(duì)粘膜下及有蒂漿膜下肌瘤挖除，使許多患者蒙受第二次手術(shù)創(chuàng)傷，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本資料表明，剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤挖除很有必要，也完全可行。避免分娩后子宮肌瘤影響子宮復(fù)原，減少了產(chǎn)后出血量，降低了產(chǎn)褥感染率，同時(shí)又可以終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡化。并且優(yōu)于非孕期單行子宮肌瘤挖除。非孕期子宮肌瘤挖除時(shí)常規(guī)將子宮提出腹腔外，尤其對(duì)后壁及下段肌瘤，挖除只能從子宮表面切開(kāi)，子宮粘膜下肌瘤容易遺漏。切口處往往形成疤痕，彈性差，肌層變薄。剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)外可對(duì)捏子宮肌壁可防肌瘤遺漏。特別是利用剖宮產(chǎn)已形成的自然切口挖除肌瘤，避免將子宮拉出暴露于腹腔外，減少子宮切口及縫線暴露，且妊娠子宮特有的縮復(fù)功能使子宮復(fù)原快，瘤腔自動(dòng)變淺，疤痕亦相應(yīng)縮小。不必?fù)?dān)心肌層缺失變薄，形成疤痕，最大限度減少子宮損傷，明顯優(yōu)于非孕期肌瘤挖除。

3.3 經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切口挖除肌瘤減少術(shù)后粘連 在婦科手術(shù)中，子宮肌瘤剔除術(shù)引起的粘連最多。經(jīng)二次手術(shù)證實(shí)，開(kāi)腹手術(shù)剔除前壁及后壁肌瘤粘連的發(fā)生率分別為55.5%和93.7%。引起粘連的原因，包括子宮表面切口、止血不徹底、異物縫線、縫合引起的組織缺血、機(jī)械損傷。子宮后壁較前壁更易引起粘連，子宮表面豎切口較橫切口更易引起粘連[2]。如何減少術(shù)后粘連一直是大家追尋和奮斗的目標(biāo)，也是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。1996年以后新式剖宮產(chǎn)的迅速普及也證實(shí)了它所導(dǎo)致的粘連比其它剖宮產(chǎn)更重[3]。于是牛向馨[4]等對(duì)新式剖宮產(chǎn)進(jìn)行改良以減少粘連。剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮大，收縮變硬脆，經(jīng)子宮表面只能逐個(gè)切開(kāi)挖除肌瘤，宮底部更易針眼出血，反復(fù)縫合;后壁肌瘤尤其偏下者，常將子宮拉出腹腔挖除，拉出容易放進(jìn)去難，所致之粘連也最重。雖然術(shù)后是否粘連，與個(gè)體差異有關(guān)，有的人在不同的醫(yī)院做過(guò)多次甚至4～5次手術(shù)仍無(wú)粘連;而有的人做過(guò)一次手術(shù)腹腔就嚴(yán)重粘連，分離粘連后就不再粘連。但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院手術(shù)比在縣級(jí)以上醫(yī)院手術(shù)粘連發(fā)生率高;腹腔鏡手術(shù)就比開(kāi)腹手術(shù)粘連少的事實(shí)進(jìn)一步說(shuō)明通過(guò)改善手術(shù)的某些因素是可以減少粘連的。我院經(jīng)過(guò)多年來(lái)的實(shí)踐與檢驗(yàn)，腹壁逐層縫合，子宮分層縫合，保持子宮切口及腹膜切口腹腔面的光滑，腹直肌相應(yīng)縫合，最大限度地減少盆腔干預(yù)，術(shù)后粘連率明顯降低，低于賈明等所報(bào)道的29.1%[5]。非孕期子宮肌瘤挖除常規(guī)將子宮提出腹腔外，取子宮表面切口。而本研究經(jīng)子宮切口挖除，在腹腔內(nèi)完成，在減少子宮表面的機(jī)械損傷、減少縫線暴露、減少疤痕及粗糙面等方面與單行剖宮產(chǎn)無(wú)差別，所造成的粘連與單行剖宮產(chǎn)亦無(wú)增加。我們不主張因子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)，但子宮下段的子宮肌瘤往往影響先露下降，且可經(jīng)子宮切口挖除肌瘤，有手術(shù)指征。

術(shù)中應(yīng)注意不要因肌瘤位置高低而改變剖宮產(chǎn)切口高度及方向。因較遠(yuǎn)位置的肌瘤經(jīng)子宮縮復(fù)可縮短距切口的距離;向漿膜面突出明顯距切口遠(yuǎn)者亦不必勉強(qiáng)經(jīng)切口挖除而增加創(chuàng)傷。猶如漿膜下肌瘤經(jīng)腹子宮表面挖除占優(yōu)勢(shì)，而向?qū)m腔面突起明顯的肌瘤宮腔鏡切除占優(yōu)勢(shì)一樣。術(shù)后目前尚未發(fā)現(xiàn)有痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥者。本研究積累病例尚少，有待積累更多的病例及經(jīng)驗(yàn)，再次手術(shù)證實(shí)。

[1]劉華.妊娠合并子宮肌瘤對(duì)分娩影響的分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(21):4430.

[2]劉海元，朗景和.值得關(guān)注的亞科學(xué)——腹膜外科學(xué)進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，4:278－280.

[3]李佳倪，高素清.新式剖宮產(chǎn)術(shù)與盆腔粘連的探討[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(10):629－630.

[4]牛向馨.新式剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連情況臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2006，17(3);85.

[5]賈明，劉朵朵.剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連及腹壁粘連187例對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(10):1441－1442.