李 鈺

湖南省桂陽縣中醫(yī)院骨科，湖南 桂陽 424400

橈骨遠端骨折是臨床十分常見的骨折，AO/ASIF橈尺骨遠端分型中C型的患者，手法復位外固定較難達到良好復位和穩(wěn)定固定。本文就2008年1月至2012年1月間采用橈骨遠端LCP掌側鎖定接骨板治療AO分型C型橈骨遠端骨折的患者55例的臨床治療結果進行分析總結，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55例AO分型中C型橈骨遠端骨折的患者，男26例，女29例，年齡31～65歲，平均46.8±11.2歲。按國際內固定研究學會AO/ASIF((Association for the Study of Internal Fixation)橈尺骨遠端分型均為C型，C1型 (關節(jié)內簡單骨折，干骺端簡單骨折)25例;C2(關節(jié)內簡單骨折，干骺端粉碎骨折)24例;C3型 (關節(jié)內粉碎骨折，干骺端粉碎骨折)6例。

1.2 治療方法 本組所有病例受傷后均在48小時內行手法復位，并消腫治療。受傷后2～6天手術，平均為4.2±1.2天。手術采取臂叢阻滯麻醉，該組病例全部行橈骨遠端掌側入路，自遠側腕橫紋橈側向近側作5cm的縱切口，將橈側腕屈肌牽向尺側，橈動脈牽向橈側，切開部分旋前方肌，顯露骨折端及移位的骨塊，酌情決定是否切開腕關節(jié)囊。直視下行骨折復位。選用適當長度的LCP，接骨板圓形的一側置于橈側，尺側區(qū)置于關節(jié)面下3mm左右。調整好接骨板位置，首先在接骨板近端滑動孔擰入1枚2.7mm皮質骨螺釘臨時固定，不必完全旋緊 (以便調整接骨板)，用1.5mm克氏針通過蝶形部釘孔臨時固定骨折遠端，維持復位，C臂透視，通過滑動孔調整接骨板位置，骨折復位，擰入2.4mm鎖定螺釘固定。該接骨板遠端有9孔，且有各種方向，可根據骨折塊的位置，充分固定橈骨遠端橈側柱和中間柱，全部病例未予植骨，縫合旋前方肌、皮下組織和皮膚，置橡皮片引流。典型病例術前見圖1和2、術后的X線片見圖3和4。術后第1天即可開始腕關節(jié)和掌指關節(jié)的功能鍛煉。

2 結果

55例患者獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.2±3.2個月。骨折全部愈合，愈合時間6～12周，平均8.4±1.2周。按DASH上肢功能評定平均得分為 (9.3±3.8)分。綜合評定優(yōu)20例，良30例，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.91%。DASH調查表是一種患者自我功能評價表，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示無功能[1]。

3 討論

AO/ASIF橈尺骨遠端C型骨折一般為高能量的損傷，骨折粉碎，分離移位，累及關節(jié)面，干骺端不穩(wěn)定，閉合復位困難，并且復位丟失、再移位的可能性大。美國骨科醫(yī)師學會AAOS(American Academy of Orthopaedic Surgeons)建議對于復位后容易移位的骨折，及時采取手術治療，更有利于骨折功能康復;建議手術治療適用于經復位后短縮＞3mm、背側成角 ＞10°、或關節(jié)面塌陷 ＞2mm的患者[2]。C型骨折的粉碎骨塊，普通接骨板由于固定孔有限，角度單一，無法較充分的固定粉碎骨塊，經常需輔助克氏針、外支架或使用雙接骨板[3]。本組病例單獨使用LCP術后隨訪內固定穩(wěn)定，無復位丟失情況。根據上肢功能調查量表DASH(disability of arm，shoulder and hand)評分，部分病例有不同程度的腕關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限，可能與三角纖維軟骨復合體TFCC(triangular fibrocartilage complex)損傷和下尺橈關節(jié)炎有關，TFCC是腕關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，橈骨遠端關節(jié)內骨折常合并其損傷造成下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定或旋轉功能障礙而出現疼痛[4]。

LCP橈骨遠端掌側鎖定接骨板的遠端有9個各方向的鎖定孔，接骨板圓形的一側置于橈側，尺側區(qū)置于關節(jié)面下3mm，可滿足橈骨遠端橈側柱 (包括橈骨莖突和舟狀骨窩)和中間柱 (包括月骨窩和乙狀切跡)粉碎骨塊的固定，基本解決了局部骨折無法固定，骨塊松動的風險。接骨板部有滑動結合孔，有利用接骨板位置的調整。而且多孔釘道的多方向固定，提供了螺釘和接骨板的成角穩(wěn)定性。依照鎖定接骨板的內支架原理，對于干骺端的骨塊采用“相對穩(wěn)定”的固定原則，保護了骨折區(qū)的血運，有利于骨折愈合。本組病例均未植骨，AAOS并不建議對于橈骨遠端粉碎區(qū)域和塌陷的部位常規(guī)的予以自體骨或人工骨植骨，也不建議對于尺骨莖突骨折進行固定[2]。對于C型骨折病人，接骨板遠端多孔和多角度的設計對鎖定螺釘的布局提供了更多的選擇，利于骨折的固定穩(wěn)定[5]。

橈骨遠端的手術入路掌側優(yōu)于背側，置于掌側的接骨板相對于背側能更好地避免和肌腱的摩擦，因為掌側接骨板離肌腱的距離更遠。修復完旋前方肌后，掌側接骨板能被有效的覆蓋，避免和肌腱的接觸。背側接骨板若置于Lister結節(jié)遠側，對于肌腱的刺激明顯。掌側肌腱激惹的問題一般只發(fā)生于復位丟失，只要正確的放置接骨板，將接骨板置于橈骨遠端掌側的凹面，對肌腱基本沒有影響[6]。本組病例中有2例出現正中神經激惹癥狀，總結原因是術中對切口尺側的牽拉過度所致，所以手術切口應沿橈側腕屈肌橈側緣，不必過于偏向橈側，以增加有效的顯露，減少神經牽拉。LCP對于AO/ASIF橈尺骨遠端分型C型患者提供了良好的選擇，但相對于老年病人 (男性＞60歲，絕經后女性)，有內固定不穩(wěn)定、復位丟失的風險[7]。本組病例，無明顯內固定失效事件。

總之，對于AO/ASIF橈尺骨遠端C型骨折，不要強求手法復位，應積極手術治療，使用LCP橈骨遠端掌側鎖定接骨板，是較為適宜的內固定方法。

[1]Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(disabilities of the arm，shoulder and hand)[corrected].The Upper Extremity Collaborative Group(UECG) [J].Am J Ind Med，1996，29:602－608.

[2]The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Board of Directors:New Clinical Practice Guidelines For Treating Distal Radius Fractures Issued By AAOS[M].December 5，2009.

[3]Orbay JL，Fernandez DL.Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal Radius:A preliminary report[J].J Hand Surg Am.2002，27(2):205－215.

[4]于亞東，邵新中，雷芳等.橈骨遠端關節(jié)內骨折遠期腕關節(jié)疼痛的病因分析[J].中華關節(jié)外科雜志 (電子版)，2010，44(2):8－9.

[5]Arora R ，Roth T，Kralinger F，Blauth M.A representative case of osteoporotic distal radius fracture [J].Journal of Orthopaedic Trauma，2008，22(8 suppl):S116－120.

[6]Jorge Orbay，Alejandro Badia，Roger K.Khoury，et al.Volar Fixed－Angle Fixation of Distal Radius Fractures:The DVR Plate[J].Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery，2004，8(3):142 －148.

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