王 強(qiáng) (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471003)

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是食管癌手術(shù)最主要的死因〔1，2〕其病死率高達(dá)50%，如何更有效地治療胸內(nèi)瘺始終是食管外科的難題。胸內(nèi)吻合口瘺的最佳治療方法目前尚存在爭論，傳統(tǒng)的“三管法”不足之處是由于瘺口較深，胸腔引流管難以準(zhǔn)確到達(dá)，療效不佳〔3〕。本文采用“新三管”法，即鼻-瘺口瘺腔引流管、胸腔引流管、鼻空腸三腔營養(yǎng)管，治療食管癌、賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2005年1月至2012年9月在我院胸外科行食管、賁門癌切除術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺病人36例，男27例，女9例;年齡58～76歲，平均(65.7±8.4)歲;中下段癌20例，賁門癌16例;病理類型:鱗癌21例，腺癌14例，鱗腺癌1例。吻合口瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn):口服泛影葡胺后上消化道X線透視或胃鏡確診。吻合口瘺出現(xiàn)時間:術(shù)后第3～11 d，平均(5.4±2.9)d。瘺口直徑0.5～2.5 cm，平均(1.3±0.7)cm。吻合口類型:食管胃吻合口-胸腔瘺9例，縱隔瘺21例，胸腔縱隔混合瘺6例。

1.2 方法

1.2.1 鼻-瘺口瘺腔引流管的置入技術(shù)及治療方法 患者吞服或者噴霧表面麻藥，在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下先口服碘海醇，確認(rèn)瘺口位置，膿腔位置、形態(tài)和數(shù)目。將介入導(dǎo)管(內(nèi)帶細(xì)鋼絲的胃管或鼻腸引流管)從鼻腔插至吻合口附近，注射造影劑找到瘺口。調(diào)整方向后經(jīng)瘺口進(jìn)入膿腔，達(dá)到充分吸取引流濃液的最佳位置。個別瘺口水腫重，膿苔覆蓋。插管十分困難，則在胃鏡引導(dǎo)下，清除瘺口周圍膿苔，找準(zhǔn)瘺口，直接將引流管(8號或10號胃管)送入膿腔，如膿腔淺，可以將引流管前端剪掉1～2個側(cè)孔，留1個孔在膿腔中。置管后回抽造影劑，確認(rèn)引流通暢，并將膿液一并抽出，固定引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引。若病人的瘺口周圍包裹較好，局限膿胸與胸腔不相通，只需要放置鼻-瘺口瘺腔引流管逆引流。

1.2.2 鼻空腸三腔營養(yǎng)管的置入技術(shù)及治療方法 鼻空腸三腔營養(yǎng)管(德國Fresenius Kabi AG公司)，有3個腔，即吸引腔、喂養(yǎng)腔和壓力調(diào)節(jié)腔(末端可至胃)。管腔內(nèi)置導(dǎo)絲。術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同鼻-瘺口瘺腔引流管。在DSA機(jī)監(jiān)視下將營養(yǎng)管前端送至瘺口處。囑患者用力咳嗽以增加胸腔壓力使瘺口封閉，并繞過瘺口使?fàn)I養(yǎng)管進(jìn)入胃內(nèi)。將導(dǎo)絲暫時抽出，經(jīng)喂養(yǎng)腔向胃內(nèi)注入碘海醇觀察幽門及十二指腸位置。導(dǎo)絲再次置入管內(nèi)，透視下將營養(yǎng)管前端送至幽門口附近，將導(dǎo)絲回抽1 cm左右，使?fàn)I養(yǎng)管前端空置。將導(dǎo)絲復(fù)位繼續(xù)推送營養(yǎng)管，喂養(yǎng)腔前端送入空腸，同時吸引腔前端置于幽門口附近。拔出導(dǎo)絲，注射對比劑證實其頭段位于空腸區(qū)后外固定，建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道，經(jīng)此通道灌注溫度適中的營養(yǎng)液。

1.2.3 胸腔引流管放置食管賁門癌手術(shù)患者，于患側(cè)胸鎖骨中線第2肋間放置胸腔閉式引流管。如術(shù)中放置閉式引流管未拔除，仍應(yīng)另作切口放置。因為術(shù)中放置引流管位置大都在腋中線第7、8肋間，大部分在術(shù)后7 d已引流不暢，起不到充分引流的目的。

2 結(jié)果

本組患者均1次置管成功，鼻-瘺口瘺腔引流管和鼻空腸三腔營養(yǎng)管位置準(zhǔn)確、合適。瘺腔引流量30～400 ml/d，引流量逐漸減少，引流液由渾濁逐漸變得清亮，體溫經(jīng)2～5 d基本恢復(fù)正常，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。三管置入后12～24 d，胸腔和縱隔之膿腔閉合，瘺口愈合，治愈時間平均(18.3±4.6)d。

3 討論

食管癌、賁門癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因非常復(fù)雜，與漏縫黏膜或全層、黏膜外翻、或吻合口張力過大;手術(shù)損傷胃、食管的血管，導(dǎo)致吻合口供血不良;術(shù)者人工縫合或吻合器操作不熟練、不規(guī)范，導(dǎo)致食管撕裂，縫合釘脫落;術(shù)后減壓引流不暢，患者營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，術(shù)前曾行放、化療，局部組織水腫或感染，術(shù)后食管的抗反流機(jī)制的破壞等因素有關(guān)〔4〕。一旦發(fā)生吻合口瘺，及時、早期的診斷對其治療和預(yù)后十分重要。食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的診斷并不困難，術(shù)后2 w內(nèi)，尤其在進(jìn)食后突然高熱、血象中白細(xì)胞大幅度增多，有心率快、呼吸困難、呼吸音減弱或消失等急性胸腔感染的臨床表現(xiàn)，應(yīng)該高度懷疑吻合口瘺的可能。X線檢查見液氣胸，胸液中見食物殘渣，必要時口服亞甲藍(lán)后胸液中見藍(lán)色等，即可確診。必要時行食管碘油造影或纖維胃鏡檢查能最終確診。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，傳統(tǒng)手術(shù)治療難度大，病死率高，故成為外科難題。食管癌、賁門癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的治療原則〔6〕是:保證引流通暢;加強(qiáng)營養(yǎng)支持;積極抗感染。胸內(nèi)食管-胃吻合口瘺治療的關(guān)鍵是瘺腔的充分、有效引流，愈合膿腔和瘺口。而食管胃吻合口常位于胸腔的后上方，緊靠縱隔，其前外方有肺的阻擋，外側(cè)還有肩膀，后有肩胛骨，位置深，如果作弓下吻合，吻合口更是被包入縱隔內(nèi)。發(fā)生吻合口瘺后，普通的胸腔引流瘺口與引流管之間距離長而迂曲，引流管管口無法被便捷準(zhǔn)確地送到瘺腔或瘺口附近，難以實現(xiàn)持續(xù)通暢的引流，易造成瘺與胸腔粘連分隔，而此時瘺口仍不斷有漏出液(包括消化液，膿液)進(jìn)入瘺腔，致使腔內(nèi)感染難以控制，瘺腔、瘺口難以愈合，而經(jīng)鼻、瘺口的瘺腔引流直接將引流管放在瘺的源頭，截斷了膿液，消化液對瘺腔的持續(xù)灌注，降低了形成致死膿腔的可能〔7〕。同時，引流管外接負(fù)壓吸引，吸盡瘺腔液后，肺在負(fù)壓下復(fù)張并貼緊胸壁，肺與胸壁即可相互粘連，并覆蓋瘺口，此時消化液不再能進(jìn)入胸腔，縮短了吻合口愈合時間〔8〕。

足夠的營養(yǎng)支持是瘺腔閉合，瘺口愈合和患者體質(zhì)恢復(fù)的基礎(chǔ)〔9〕，而食管-胃吻合口瘺患者必須禁食、禁水，長期可導(dǎo)致腸黏膜萎縮和腸功能障礙，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，而早期腸道營養(yǎng)可消除腸道生理死腔，防止腸黏膜萎縮，恢復(fù)腸蠕動功能，有助于改善能量平衡，提高抵抗力，加速吻合口瘺的愈合。本組患者均在透視下經(jīng)放置瘺腔引流管的同側(cè)鼻腔，經(jīng)過殘留食管，將鼻空腸三腔營養(yǎng)管放置于空腸上段，鼻空腸三腔營養(yǎng)管的吸引腔前端置于胃內(nèi)，喂養(yǎng)腔前端置于空腸內(nèi)，可起到胃減壓和空腸營養(yǎng)的雙重作用〔10〕，避免雙側(cè)鼻腔同時置管給患者帶來的不適。壓力調(diào)節(jié)腔可以調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓力并始終保持正壓狀態(tài)，引流更為徹底。有效的胃減壓使吻合口瘺處于曠置清潔狀態(tài)，有利于瘺口愈合。因而既避免了空腸造瘺的創(chuàng)傷，又節(jié)省了放置支架的費用和風(fēng)險，而且技術(shù)簡單〔11，12〕。

總之，食管癌術(shù)后患者年齡相對較大，且手術(shù)本身創(chuàng)傷大，胸腔感染嚴(yán)重，術(shù)后營養(yǎng)消耗大;再次手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，因此盡可能的采取保守治療?！靶氯堋睘橐环N較好地治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的方法，值得推廣。

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