莫海亮，葉少強(qiáng)，李上海，游 瓊，吳 鏗

急性心肌梗死病死率高，盡早及時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持可明顯降低病死率。IABP能夠起到增加冠狀動(dòng)脈供血、降低心臟后負(fù)荷、增加心排出量、降低心肌耗氧等作用，是急性心肌梗死、頑固性心肌缺血及心源性休克患者治療的重要方法[1]。但當(dāng)遇外周血管疾病、狹窄或動(dòng)脈過度迂曲的患者無法經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP時(shí)，可考慮經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行IABP支持。本文報(bào)道2例急性心肌梗死患者采取經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行IABP植入術(shù)治療效果較好?，F(xiàn)將治療過程報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者1，男，70歲，因“胸痛、氣促7 h”于2012-02-06入院。既往6年下肢動(dòng)脈慢性閉塞病史。查體示：呼吸頻率26次/min、血壓116/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率91次/min 、血氧94%；雙肺可聞及中等量濕性啰音；心界無擴(kuò)大，律齊，S1低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫，雙股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足背動(dòng)脈搏動(dòng)難觸摸。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 3.24 μg/L，N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP) 2 156 ng/L，血肌酐(Scr)93.8 μmol/L。心電圖示：I、avL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背上抬0.1～0.4 mV。診斷：(1)冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip Ⅲ級(jí)；(2)下肢動(dòng)脈慢性閉塞癥。治療方案：(1)按指南[2]在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持下行急診冠狀動(dòng)脈介入治療；(2)彩超提示肱動(dòng)脈無狹窄閉塞，經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP置入術(shù)成功。經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影提示前降支近段狹窄閉塞，予前降支植入支架Firebird2 4.0×18.0 mm〔微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)公司〕。術(shù)后IABP工作正常，患者左上肢有悶脹感，痛感輕微，可耐受，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱，皮溫及末梢血氧飽和度正常。2012年2月8日拔除IABP，患者恢復(fù)良好，無胸痛、氣促。查體示：血壓132/70 mm Hg、心率72次/min、血氧飽和度99%；雙肺無啰音；左上肢動(dòng)脈血運(yùn)良好；無出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 1.11 μg/L，NT-proBNP 103 ng/L，Scr 76.9 μmol/L。

患者2，男，56歲，因“胸痛、氣促16 h”于2013-01-07入院。既往10年高血壓病史。查體示：呼吸頻率30次/min、血壓108/70 mm Hg、心率121次/min 、血氧飽和度92%；不能平臥；雙肺大量濕性啰音；雙下肢無水腫；雙股動(dòng)脈搏良好；心界向左擴(kuò)大，律齊，S1低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 6.13 μg/L，NT-proBNP 3 104 ng/L，Scr 102.1 μmol/L。心電圖示：V1～V6、avR導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬0.2～0.5 mV。診斷：冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、KillipⅢ級(jí)。治療方案：(1)按指南[2]在IABP支持下行急診冠狀動(dòng)脈介入治療；(2)病情危急，不能平臥，遂直接床邊經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP置入術(shù)獲得成功，同時(shí)予以無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)支持。經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影提示左主干閉塞。行球囊擴(kuò)張后植入支架Firebird2 4.5×18.0 mm〔微創(chuàng)醫(yī)療器械(上海)公司〕，2013-01-11拔除IABP，患者恢復(fù)良好，無胸痛、氣促。查體示：血壓126/78 mm Hg、心率81次/min、血氧飽和度98%；左上肢動(dòng)脈血運(yùn)良好；無出血、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白I 2.33 μg/L，NT-proBNP 207 ng/L，Scr 88.5 μmol/L。

經(jīng)肱動(dòng)脈IABP置入術(shù)：患者取平臥位或半臥位，在肘橫紋上約0.5 cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處,采用Seldinger穿刺技術(shù)，置入泰爾茂(Terumo) 6F橈動(dòng)脈專用鞘管，循超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入6F Pig,遇到阻力明顯時(shí)再推送，感覺阻力突然消失時(shí)預(yù)計(jì)6F Pig轉(zhuǎn)入胸主動(dòng)脈降段，繼續(xù)送入超滑導(dǎo)絲約90 cm，患者無胸部不適，心電監(jiān)測顯示無室性期前收縮，證實(shí)6F Pig轉(zhuǎn)入胸主動(dòng)脈降段，交換IABP導(dǎo)絲，退出Pig；采用無鞘管技術(shù)，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下將IABP球囊導(dǎo)管送入到左鎖骨動(dòng)脈以下2～3 cm；拍床邊胸片，再次確認(rèn)球囊導(dǎo)管位置，采用心電觸發(fā)模式。術(shù)后靜脈滴注肝素水(95%氯化鈉溶液500 ml和肝素100 mg)，30滴/30 min。

2 討論

IABP鞘管為8F,常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入，當(dāng)遇外周血管疾病、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈病變或彎曲時(shí)，IABP置入禁忌或易失敗。目前國外相關(guān)報(bào)道少，均以個(gè)案或小樣本研究探索進(jìn)行病例報(bào)道，No?l等[3]首先報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈置入IABP，使用8F鞘管，但出現(xiàn)上肢缺血，被迫提前拔除。Rubino等[4]則采用7F鞘管經(jīng)右肱動(dòng)脈置入IABP成功，持續(xù)時(shí)間50～90 h，無并發(fā)癥。

2.1 IABP救治急性冠脈綜合征的必要性 急性心肌梗死如不及時(shí)干預(yù)病情易發(fā)生惡化、發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，甚至心源性休克，病死率極高。盡早、及時(shí)行IABP支持，增加冠狀動(dòng)脈灌注，降低心臟前后負(fù)荷，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血管新生、側(cè)支循環(huán)形成[5]，是控制、逆轉(zhuǎn)病情惡化的強(qiáng)有力措施，也為冠狀動(dòng)脈介入贏得寶貴時(shí)間，可明顯降低病死率[6]。已有研究表明，IABP并不能降低已發(fā)生心源性休克患者的病死率[7]，因此IABP置入時(shí)機(jī)關(guān)鍵，宜盡早。

2.2 IABP置入路徑及安全性、可行性、有效性 傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈IABP置入技術(shù)成熟，但也有一些不足，影響了臨床應(yīng)用和效果：(1)下肢動(dòng)脈狹窄閉塞、腹主動(dòng)脈彎曲、腹主動(dòng)脈瘤等患者禁忌經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP；(2)股動(dòng)脈穿刺且IABP為8F鞘管，易發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥[8]，甚至發(fā)生更危險(xiǎn)的腹腔血腫，且拔管后壓迫止血耗時(shí)、患者易發(fā)生疼痛不適、甚至迷走反射；(3)急重患者往往不能平臥，經(jīng)股動(dòng)脈路徑行IABP置入困難，部分不能成功，術(shù)后不能半臥位，下肢制動(dòng)，不能彎曲，患者耐受性差，常導(dǎo)致心力衰竭惡化[9]。經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP可能有助于解決上述問題，但相關(guān)報(bào)道較少，國內(nèi)李強(qiáng)等[1]曾報(bào)道7F IABP經(jīng)左肱動(dòng)脈成功1例。近年來國外專家在針對(duì)下肢路徑禁忌患者進(jìn)行經(jīng)肱動(dòng)脈路徑置入IABP探索時(shí)，有成功的個(gè)案或小型臨床試驗(yàn)成功的報(bào)道，他們成功的經(jīng)驗(yàn)是采用更小的鞘管，7.5F、7F甚至6F,或是無鞘管技術(shù)，或是選用更大管徑的腋肱動(dòng)脈[3,10-12]。本組2例患者經(jīng)左肱動(dòng)脈行IABP置入，采用無鞘管技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可避免經(jīng)股動(dòng)脈的相關(guān)并發(fā)癥，無出血、血腫，上肢缺血缺氧輕，患者可耐受；(2)下肢路徑禁忌時(shí)仍可施行IABP搶救；(3)患者舒適，耐受性好，不受半臥體位影響；(4)臨床觀察反搏壓與收縮壓的差值相比經(jīng)股動(dòng)脈行IABP時(shí)高15～20 mm Hg，且其急性心力衰竭癥狀改善和肌鈣蛋白I 、NT-pro BNP的下降更快,Scr在參考范圍(62～115 μmol/L)并有下降趨勢，顯示出較好的心功能和腎功能保護(hù)作用。這可能與倒置的IABP球囊受降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段更低的壓力觸發(fā)，觸發(fā)時(shí)機(jī)更精確接近左心室舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)點(diǎn)，同時(shí)在低壓觸發(fā)下可能球囊擴(kuò)張靈敏度更高、速度更快，產(chǎn)生更好的“空穴”效應(yīng)有關(guān)。

2.3 經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP置入術(shù)的展望 肱動(dòng)脈直徑較股動(dòng)脈小，采用股動(dòng)脈的8F鞘管容易致前臂缺血、疼痛，這是經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP置入術(shù)受限的主要原因。目前國外有研究采用6F鞘管技術(shù)，但未行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測[10]；肱動(dòng)脈路徑不宜經(jīng)右肱動(dòng)脈，以免經(jīng)右頭臂干影響右頸動(dòng)脈血供，但國外有報(bào)道采取右鎖骨下動(dòng)脈置入IABP 19例，術(shù)后觀察并未影響右頸動(dòng)脈血供[13]；IABP球囊遠(yuǎn)端倒置，主動(dòng)脈壓力測試結(jié)果和實(shí)際壓力不一致；心電和壓力觸發(fā)反搏模式，哪一種效果更好仍未知。國內(nèi)外有限的個(gè)案、臨床試驗(yàn)表明經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP置入有一定的可行性、安全性和有效性。經(jīng)肱動(dòng)脈行IABP在搶救高齡、重癥左心衰竭、下肢閉塞患者的優(yōu)勢較明顯。但I(xiàn)ABP理念、工藝需進(jìn)一步改進(jìn)，且需要更多試驗(yàn)獲得更多臨床證據(jù)，以促進(jìn)其方法完善，使其規(guī)范化和常規(guī)化。

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