儲(chǔ) 偉，苑翠珍，許 原

經(jīng)食管心房調(diào)搏是一項(xiàng)無創(chuàng)性電生理檢查方法，是臨床重要的輔助檢查手段。多年來由于起搏電壓較高，易引起較強(qiáng)的不適感或刺激癥狀，成為阻礙該項(xiàng)技術(shù)在臨床推廣與使用的最大障礙。本研究旨在分析重復(fù)使用食管電極導(dǎo)管是否與食管調(diào)搏起搏電壓閾值過高有關(guān)，為解決食管調(diào)搏電壓閾值過高的問題提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012—2013年于重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院行食管調(diào)搏檢查的患者123例，其中男57例，女66例，年齡8～66歲，平均(39.3±14.1)歲。根據(jù)食管電極導(dǎo)管重復(fù)使用次數(shù)將其分為3組，A組：采用新導(dǎo)管或曾使用過1～2次電極導(dǎo)管的患者30例；B組：采用曾使用過3～4次電極導(dǎo)管的患者33例；C組：采用曾使用過4次以上電極導(dǎo)管的患者60例。

1.2 研究方法

1.2.1 電極導(dǎo)管選擇 選用蘇州市東方電子儀器廠生產(chǎn)的普通4極食管電極導(dǎo)管。新電極導(dǎo)管與曾使用過的電極導(dǎo)管使用前均進(jìn)行清洗，并經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌消毒[1-2]。

1.2.2 插管方法與插管深度 插管方法均采用經(jīng)鼻插管法。最適深度和最佳起搏位置的確定依據(jù)：(1)計(jì)算公式：插管深度(cm)=(身高+200)/10；(2)食管導(dǎo)聯(lián)心電圖P波呈正負(fù)雙相，且振幅最高的位置為最佳起搏部位[1]；(3)刺激電極間距固定：1極為陰極(發(fā)放脈沖)，3極為陽極(回路)。

1.2.3 起搏電壓閾值 使用東方DF-5A型心臟電生理刺激儀，起搏頻率高于患者自主心率10次/min，采用S1S1連續(xù)刺激。初始電壓為10 V，起搏后逐漸增加起搏電壓，直至心房被穩(wěn)定奪獲，此時(shí)為最低的起搏電壓，將其確定為起搏電壓閾值。

表1 3組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in the three groups

表2 起搏電壓閾值影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression analysis on influencing factors for pacing threshold voltage

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較 3組患者的性別、身高、插管深度間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者的年齡、起搏電壓閾值間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組起搏電壓閾值高于A組，C組起搏電壓閾值高于A、B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 起搏電壓閾值的影響因素分析 以起搏電壓閾值為因變量，以性別、年齡、身高、插管深度及使用次數(shù)為自變量行多元線性回歸分析，回歸方程為起搏電壓閾值=10.44+1.242×使用次數(shù)+0.053×年齡。結(jié)果顯示使用次數(shù)和年齡與起搏電壓閾值相關(guān)(P<0.05，見表2)。

3 討論

經(jīng)食管心房調(diào)搏具有很高的安全性與實(shí)用價(jià)值，是臨床重要的輔助檢查手段，已被廣泛使用。尤其適用于不能開展心內(nèi)電生理檢查的基層醫(yī)院。經(jīng)食管心房調(diào)搏往往因起搏電壓較高引起患者較強(qiáng)的不適感或刺激癥狀而飽受爭議[2-3]，因此探索如何降低經(jīng)食管心房調(diào)搏的電壓已勢(shì)在必行。

眾所周知，針對(duì)介入性電極導(dǎo)管已有明令禁止多次使用的規(guī)定，但經(jīng)食管心房調(diào)搏所使用的電極導(dǎo)管屬于非介入性電極，其結(jié)構(gòu)簡單，直徑更小，也更容易損壞。目前國內(nèi)尚無對(duì)食管電極導(dǎo)管使用次數(shù)的具體規(guī)定，也沒有相關(guān)的臨床研究。因此，國內(nèi)在食管調(diào)搏中普遍存在電極導(dǎo)管使用后再多次重復(fù)使用的現(xiàn)象(每次使用后消毒)。本研究對(duì)多次重復(fù)使用的電極導(dǎo)管在不同使用次數(shù)時(shí)的起搏電壓閾值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用新的及曾使用過1～2次電極導(dǎo)管患者的平均起搏電壓閾值僅為(13.07±2.63)V。臨床觀察顯示，15 V或以下的起搏電壓發(fā)放脈沖刺激時(shí)，絕大多數(shù)患者無局部癥狀，或因心率增快偶有輕微不適感。而采用曾使用過3～4次、4次以上的食管電極導(dǎo)管時(shí)平均起搏電壓閾值高達(dá)(17.15±2.60)、(21.65±1.89)V。當(dāng)起搏電壓超過20 V后，在起搏頻率增快的雙重作用下，患者可出現(xiàn)明顯的不適感甚至局部燒灼感。

曾使用過多次的電極導(dǎo)管較初次使用的起搏電壓閾值高的原因可能如下：(1)多次使用的電極導(dǎo)管，在每次使用后需要清洗、消毒，在刺激脈沖發(fā)放時(shí)產(chǎn)生的電極極化，這些過程均可增加電極表面鈍化膜的厚度，由于鈍化膜導(dǎo)電性能極差，其厚度的增加直接導(dǎo)致電極表面阻抗增高。(2)由于操作不熟練，插管時(shí)導(dǎo)管過度彎曲甚至打折也可造成導(dǎo)管損傷，使導(dǎo)管電極的內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而引起電極導(dǎo)管阻抗增高。

按照國家藥監(jiān)局對(duì)醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，生產(chǎn)廠家制定了電極導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)電性能，直流電阻導(dǎo)管阻抗≤10 Ω。臨床使用中發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用的電極導(dǎo)管在測(cè)定阻抗(不破壞已形成的電極表面鈍化膜)時(shí)，導(dǎo)管阻抗明顯增高[4]。導(dǎo)管阻抗增高，為達(dá)到有效刺激電流，必然導(dǎo)致起搏電壓的升高，才能有效奪獲心房；而電壓的增高進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部刺激癥狀、燒灼感或其他不適。本研究結(jié)果證實(shí)多次使用的電極導(dǎo)管的起搏電壓閾值明顯增高。此外，重復(fù)使用電極導(dǎo)管也帶來了交叉感染的潛在危險(xiǎn)。

為了減少患者在檢查中的不良反應(yīng)，避免交叉感染。筆者建議對(duì)食管電極導(dǎo)管的使用建立必要的管理制度，提倡不重復(fù)使用或在嚴(yán)格消毒的情況下限制食管電極導(dǎo)管的使用次數(shù)。

1 許原,李中健.食管導(dǎo)聯(lián)心電圖的記錄[J].心電圖雜志：電子版,2012,1(2):111-114.

2 李忠杰,許原,惠杰，等.食管心臟電生理中國專家共識(shí)[J].臨床心電學(xué)雜志,2011,20(5):321-331.

3 許原,李忠杰,惠杰.經(jīng)食管心臟電生理檢查的研發(fā)概況[J].心電圖雜志：電子版,2013,2(1):40-43.

4 苑翠珍,李喬華,儲(chǔ)偉，等.食管電極導(dǎo)管消毒方法對(duì)起搏閾值的影響[J].心電圖雜志：電子版,2014,3(1):12-13.