郭建新

（河南省西平縣中醫(yī)院 外科，河南 西平 463900）

手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥

郭建新

（河南省西平縣中醫(yī)院 外科，河南 西平 463900）

目的 探討研究手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥的技巧和方法。方法 選擇2011年7月至2013年4月來(lái)院就診的門脈高壓癥患者30例，所有患者均采用手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療。結(jié)果 所有患者手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間168～240min，平均為189min；術(shù)后住院時(shí)間7～17d，平均9.6d；術(shù)中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者術(shù)后沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥、沒(méi)有死亡病例。結(jié)論 手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥微創(chuàng)、安全、可靠，復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度降低，術(shù)中防止大出血是關(guān)鍵。

手助腹腔鏡脾切除；賁門周圍血管離斷術(shù)；門脈高壓癥

門靜脈高壓征是各種原因引起的門靜脈的血流受阻引起的門靜脈壓力過(guò)高，臨床表現(xiàn)為側(cè)支循環(huán)開放、腹水、脾臟腫大等。發(fā)病機(jī)制為肝臟或者其相應(yīng)血管的病變導(dǎo)致肝臟內(nèi)外的血管阻塞，門靜脈回流不暢引起瘀滯[1]。門靜脈高壓癥是肝硬化最常見(jiàn)并發(fā)癥也是引起上消化道出血的主要原因。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、術(shù)后并發(fā)癥少，成為門靜脈高壓癥外科治療的常用方法。本次30例門脈高壓癥患者采用手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療，結(jié)果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年7月至2013年4月來(lái)院就診的門脈高壓癥患者30例，男18例，女12例，年齡21～78歲，平均為（46.4±4.3）歲。所有患者經(jīng)過(guò)超聲、CT、肝功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為門脈高壓癥，其中18例肝炎后肝硬化、6例酒精性肝硬化、3例血吸蟲肝硬化、3例原因不明肝硬化。所有患者術(shù)前主要癥狀為腹脹、牙齦出血、腹痛、脾大、黑便、乏力、嘔血等癥狀。30例患者門靜脈高壓的程度大小不同，手術(shù)前超聲檢查提示腹水、肝硬化、脾臟功能亢進(jìn)、肝硬化，鋇餐檢查提示胃底靜脈中度或者重度曲張?；颊吒喂δ芨鶕?jù)Child-Pugh分級(jí)，10例A級(jí)，18例B級(jí)，2例C級(jí)。C級(jí)患者首先進(jìn)行保肝治療，肝功能好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈高壓癥肝硬化患者有黑便、嘔血等消化道出血病史；或者沒(méi)有消化道出血病史但是胃鏡檢查顯示食管胃底靜脈曲張重度呈紅色征象。患者術(shù)前生命體征比較平穩(wěn)，沒(méi)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，可以耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹水量大不容易控制，生命體征不平穩(wěn)，患者伴有嚴(yán)重心臟或者腎臟疾病，凝血功能不全，麻醉師評(píng)估后患者手術(shù)不能耐受，家屬或者患者本人不同意。

1.3 治療方法

患者術(shù)前常規(guī)放置胃管、尿管，采取全身麻醉，給患者擺好體位。術(shù)者站著患者的右上方，攝影助手站著患者右下方，二助在左側(cè)。在臍下大約1cm處建立氣腹，維持壓力在112～14mmHg，斜角30度置入腹腔鏡。腹腔探查，觀察脾臟大小程度以及周圍毗鄰組織是否粘連。選擇主操作孔：劍突和臍連線中下1/3，右側(cè)2cm；輔助操作孔：劍突下上腹正中3～4cm。腹腔臟器探查后，拔出Trocar，切口擴(kuò)大到5cm，重建人工氣腹，在胰腺上方尋找脾動(dòng)脈，7號(hào)線結(jié)扎，脾動(dòng)脈也能夠鈦夾鉗夾。用超聲刀進(jìn)行分離，從胃結(jié)腸韌帶沿胃大彎至脾胃韌帶。脾臟此處接近胃底，易損傷脾臟引起大出血，也容易損傷胃短血管或胃壁，超聲刀應(yīng)該完全夾閉后再進(jìn)行離斷。血管離斷后，在脾蒂后方用手指鈍性分離至脾蒂下方，從而完全掌握脾蒂。依次進(jìn)行脾結(jié)腸韌帶，脾腎韌帶，脾膈韌帶的離斷，切除完整的脾臟，檢查并且處理副脾。然后進(jìn)行胃底、食管下段血管的離斷。首先打開肝胃韌帶的薄弱部位，手控制胃，超聲刀進(jìn)行胃后壁和胰腺的離斷，胃胰皺襞打開后顯露并且離斷胃冠狀血管和分支。順著胃大彎和胃小彎游離至食管下6～8cm，離斷周圍血管。在游離時(shí)注意用手分辨食管肌層和胃壁的界限，避免損傷，體現(xiàn)手助腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。斷流結(jié)束后取出脾臟，重建人工氣腹，用生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，檢查并且處理出血點(diǎn)，在食管周圍、脾窩創(chuàng)面進(jìn)行纖維蛋白膠噴涂。放置引流管，器械退出后關(guān)閉腹腔。

2 結(jié) 果

所有患者手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間168～240min，平均為189min；術(shù)后住院時(shí)間7～17d，平均9.6d；術(shù)中出血480～1830mL，平均出血520mL；所有患者術(shù)后沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥、沒(méi)有死亡病例。

3 討 論

門靜脈高壓癥能夠引起門靜脈側(cè)支開放，自發(fā)性的胃脾區(qū)上行性的分流非常明顯，門靜脈瘀滯的血液能夠流轉(zhuǎn)，但是胃冠靜脈和胃短靜脈側(cè)支血流開放后引起胃底食管靜脈曲張破裂或者門靜脈的高壓性胃病，引起上消化道出血[2]。當(dāng)門靜脈壓力＞30cmH2O時(shí)，胃底食管靜脈曲張破裂的發(fā)生率明顯增加。臨床上，門脈高壓癥治療的主要方法是抑制脾功能亢進(jìn)和防止上消化道大出血。抑制脾亢進(jìn)主要采用脾切除，防止上消化道大出血主要包括分流術(shù)、肝移植術(shù)、斷流術(shù)[3]。

用腹腔鏡切除脾臟的手術(shù)方式出血量少、手術(shù)損傷小、患者住院時(shí)間短、康復(fù)快。近年來(lái)這種手術(shù)方式得到快速發(fā)展。手助腹腔鏡是今年來(lái)的新興術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間更短、安全、中轉(zhuǎn)率低、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于難度較高的脾切除采用手助腹腔鏡方式手術(shù)成功率比較高[4]。門靜脈高壓引起脾臟增大顯著，脾臟組織比較脆弱，血運(yùn)比較豐富，術(shù)中牽引、抓持困難，胃周圍的血管呈迂曲擴(kuò)張。所有腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合血管斷流術(shù)容易引起大出血。手助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)中術(shù)者可以憑借助手的觸覺(jué)，分離、牽引組織，控制出血，聯(lián)合使用超聲刀，大大降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[5]。

術(shù)中防止大出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中除了脾門處和脾上極是最困難的操作，脾上極、胃短血管緊連，非常容易引起撕破大出血。術(shù)中超聲刀頭要保持平穩(wěn)，避免脾被摸撕裂，先行慢速點(diǎn)凝兩側(cè)，再中間離斷。術(shù)中血管夾閉完全后行超聲刀離斷。另外，要特別注意脾臟與膈肌、后腹壁、前腹壁、側(cè)腹壁的交通。術(shù)中可以放置溫紗布對(duì)分離區(qū)域進(jìn)行壓迫，減少出血，提供清晰視野。脾蒂出來(lái)前進(jìn)行脾動(dòng)脈結(jié)扎。脾動(dòng)脈主干分離后，7號(hào)絲線脾動(dòng)脈結(jié)扎，再用吸收夾鉗夾。此種方法可以降低術(shù)中大出血和脾臟血的回收，起到自體輸血效果。與此同時(shí)，脾臟彈性增加、體積縮小、胃底與脾上極距離增加，操作方便。脾動(dòng)脈分離要從下到上[6]。

[1] 孟興成,吳志明,婁建平,等.二級(jí)脾蒂法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2011,9(3):340-341.

[2] 夏清華,冷政偉,王國(guó)斌,等.手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周 圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志,,2012,4(17):259-260.

[3] 黃鳳瑞,徐學(xué)匯,李銀良,等.門肺分流術(shù)治療門脈高壓癥遠(yuǎn)期療效觀察[J].肝膽胰外科雜志,2009,16(12):239.

[4] 李富生,陳榮海,羅汝耿,等.手助腹腔鏡對(duì)肝硬化門脈高壓癥的手術(shù)療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,18(33):3855-3856.

[5] 林財(cái)鑫,譚云波.門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)83例回顧分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,29(8):119-120.

[6] 張少山,施文娟.門脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)與雙介入栓塞術(shù)治療肝硬化門脈高壓癥療效對(duì)比[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào),2010,36(3): 50-57.

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1671-8194（2013）21-0234-02