王錦山

（遼寧省阜新市公安醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

561例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的早期救治體會(huì)

王錦山

（遼寧省阜新市公安醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

目的 探討嚴(yán)重多發(fā)傷的早期救治策略。方法 回顧性分析我院2008年1月至2012年12月收治的嚴(yán)重多發(fā)傷561例患者的資料。結(jié)果 全組561例，存活500例，存活率89%；死亡61例，病死率11%。 結(jié)論 對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者要采取最快速、最準(zhǔn)確的檢查手段，縮短檢查時(shí)間，早期建立有效的呼吸和循環(huán)支持方式，早期積極有效地進(jìn)行損傷控制性手術(shù)和合理的液體復(fù)蘇治療，才能降低病死率。

嚴(yán)重多發(fā)傷；早期救治；損傷控制

創(chuàng)傷是威脅人類生命的主要疾患之一，是全世界青壯年致死、致殘的主要原因，給社會(huì)、家庭造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)傷對(duì)人類的生命健康和社會(huì)發(fā)展已構(gòu)成巨大威脅，如何才能在創(chuàng)傷發(fā)生后降低病死率，如何才能積極有效的對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行救治，成為醫(yī)務(wù)人員面臨的主要問(wèn)題。我院2008年1月至2012年12月收治561例嚴(yán)重多發(fā)傷患者現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

561例中男360例，女201例。年齡12～85歲，平均年齡36.2歲。致傷原因主要為車禍傷、高處墜落傷、礦井砸傷，以車禍傷為主，占95%。均合存在兩處以上解剖或器官損傷，其中有一處為危及生命損傷，按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）均≥16分。其中以顱腦為主多發(fā)傷的病例為178例，以胸部為主多發(fā)傷的病例為123例，以腹部為主多發(fā)傷的病例為152例。

1.2 治療

多發(fā)傷患者到達(dá)我院后立即進(jìn)行CT全身檢查，然后收入重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)一步完善檢查和搶救治療。在第一時(shí)間內(nèi)保證患者的氣道開放，建立人工氣道，早期實(shí)施機(jī)械通氣。建立中心靜脈通路，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下深靜穿刺置管，保證有效的循環(huán)通路的開放。對(duì)存在開放性損傷的患者及時(shí)給予包扎、縫合、止血、固定處置。在最短時(shí)間內(nèi)明確診斷，采取積極的損傷控制性手術(shù)和液體復(fù)蘇治療。

2 結(jié) 果

本組561例患者中入院半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的226例，入院后1h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的153例，入院后死亡61例，搶救成功率為89%。早期死亡的原因主要是胸腹腔大出血，以及特重型顱腦損傷。

3 討 論

多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。多發(fā)傷存在傷情變化快、病死率高、傷情嚴(yán)重、復(fù)雜、容易漏診等特點(diǎn)。如何在最短時(shí)間內(nèi)完成全面的檢查，這就需要有重點(diǎn)的進(jìn)行全面的合理的檢查。我院對(duì)多發(fā)傷患者除CT檢查外，均采取床頭檢查，盡可能少地搬動(dòng)患者，減少繼發(fā)性損傷，在沒有64排螺旋CT時(shí)，使用床頭X線機(jī)、床頭超聲檢查，在檢查過(guò)程中一定不要遺漏胸部、腰椎、骨盆的檢查，因?yàn)槎喟l(fā)傷患者往往合并意識(shí)障礙存在，無(wú)法進(jìn)行病痛述說(shuō)，所以只能靠醫(yī)師仔細(xì)的查體和輔助設(shè)備的檢查來(lái)明確診斷。近年引進(jìn)了64排螺旋CT 進(jìn)行全身掃描檢查，64排螺旋CT優(yōu)勢(shì)是可在5s內(nèi)完成單器官檢查，12s高速完成全身檢查，15s完成心臟檢查，為患者的搶救贏得時(shí)間，64排螺旋CT可以讓臨床醫(yī)師對(duì)全身各個(gè)部位和臟器損傷情況一目了然，還可以“剝皮、去肉”，對(duì)各部位骨折進(jìn)行三維成像，使診斷更加準(zhǔn)確，治療更加合理，所以我們要改變傳統(tǒng)的X線、超聲檢查的觀念，創(chuàng)傷患者是與時(shí)間賽跑，時(shí)間就是生命，盡可能地縮短檢查時(shí)間，使治療時(shí)間提前。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷的患者我們首先面臨的主要是呼吸和循環(huán)功能的障礙，醫(yī)師往往還未還得及明確損傷情況，患者可能呼吸停止和發(fā)生重度休克。早期實(shí)施有效的氣道開放和人工氣道的建立是搶救患者關(guān)鍵，主要以氣管插管和氣管切開為主，人工氣道建立后，我們才可以進(jìn)行機(jī)械通氣，同時(shí)為下一步手術(shù)治療做好了準(zhǔn)備工作。嚴(yán)重多發(fā)傷休克發(fā)生率高達(dá)50%，傷死率大于49.3%[1]，或由于天氣的寒冷，接診時(shí)患者外周血管充盈都很差，護(hù)理人員短時(shí)間內(nèi)很難建立有效的靜脈通路，因此，我院所有多發(fā)傷患者不采取外周靜脈抽血，輸液，而是直接建立中心靜脈通路，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管，特別是鎖骨下靜途徑具有位置固定、休克狀態(tài)下不易塌陷、刺激性小，患者活動(dòng)受限小、不易發(fā)生靜脈血栓、置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[2]，而且中心靜脈輸液速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于外周靜脈速度。我們強(qiáng)調(diào)，在入院半小時(shí)內(nèi)即開始損傷控制性手術(shù)操作，損傷控制外科將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過(guò)程整體中的一部分，手術(shù)目的以止血和控制感染為主；同時(shí)積極液體復(fù)蘇，以輸全血為主、或輸紅細(xì)胞、血漿、血小板按3∶2∶1或2∶1∶1輸入，限制晶體液輸入，以免影響凝血，誘發(fā)DIC[3]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者只有采取最快速、最準(zhǔn)確的檢查手段，早期建立有效的呼吸和循支持方式，早期積極有效地進(jìn)行損傷控制性手術(shù)和合理的液體復(fù)蘇治療，才能降低病死率。

[1] 張連陽(yáng),白祥軍.多發(fā)傷救治學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010. 9-10.

[2] 劉波,李霞,史忠,等.422例鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(18):1814.

[3] 黎介壽.對(duì)“損傷控制性外科”的理解[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009, 25(1):3-5.

R605.97

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1671-8194（2013）21-0126-02