孫 燕

（上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200003）

精神科?？漆t(yī)院收治麻痹性癡呆病例的體會(huì)

孫 燕

（上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200003）

精神科；專科醫(yī)院；麻痹性癡呆；病例體會(huì)

1 病例分析

1.1 案例1：患者男性，52歲，離異，首次住院，總病程3年余。因胡言亂語，沖動(dòng)傷人半年于2009年8月31日首次收治我院。

患者2008年底發(fā)病，主要表現(xiàn)為胡言亂語、易怒、健忘等，因病情加重而送入本院。體檢：先天性四肢遠(yuǎn)端指（趾）節(jié)粘連，余無明顯異常；頭顱CT示“腦萎縮”；精神檢查：存在夸大妄想，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，易激惹等；入院診斷：精神分裂癥。入院后予奧氮平（歐蘭寧）治療，逐漸加量至20mg/d；數(shù)月后即表現(xiàn)明顯的記憶下降，定向不全，思維松散，交談困難，情感不協(xié)調(diào)，行為反應(yīng)遲鈍，無法料理個(gè)人生活等，逐步減藥及停藥；先后數(shù)次做頭顱CT均示“腦萎縮”。2011年7月做梅毒檢測：TPPA 陽性；梅毒血清 ++ 1∶8。無法配合完成腦脊液檢測。重新診斷為：腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（麻痹性癡呆），予小劑量阿立哌唑（安律凡）5mg/d治療。此后癡呆癥狀日漸加重，定向不全，言語功能明顯衰退，刻板重復(fù)簡單詞匯，無法料理個(gè)人衛(wèi)生等。2012年12月28日突發(fā)意識(shí)不清，肢體抽搐，口吐白沫，大小便失禁而送急救，后自行恢復(fù)意識(shí)。外院做頭顱CT等多項(xiàng)檢查未能明確診斷而返院，梅毒血清1∶2。認(rèn)知功能同前，左側(cè)肢體乏力，尤其左上肢癱瘓，行走不穩(wěn)。2013年1月送至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)療養(yǎng)。

1.2 案例2：患者男性，54歲，已婚，原地質(zhì)勘探隊(duì)員，第二次住本院，總病程五年余。因吵鬧，沖動(dòng)打人兩周而于2009年9月11日第二次入院。

患者于2007年8月起病，表現(xiàn)為胡言亂語，猜疑等，當(dāng)時(shí)送至市精神衛(wèi)生中心診斷為精神分裂癥，病情加重而于2008年1月8日首次送入本院，診斷同前，予利培酮口服液及氟哌啶醇治療。2008年5月16日出現(xiàn)意識(shí)障礙，嗜睡而出院，暫停精神科治療。2008年8月因吵鬧、沖動(dòng)打人再次至市精神衛(wèi)生中心，住院一周后查有梅毒感染，即轉(zhuǎn)至85醫(yī)院治療梅毒，2009年9月出院后再次轉(zhuǎn)入本院。精神檢查不合作，數(shù)問一答，思維內(nèi)容松散，情緒易激惹，智能檢查不合作；梅毒檢測：1∶16；體檢及其他實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，診斷：腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（麻痹性癡呆）。入院后繼續(xù)原抗梅毒治療及檢測，逐漸降至1:2；予利培酮2mg/d維持治療。表現(xiàn)認(rèn)知功能明顯減退，言語功能衰退，整日刻板敲打，喊叫簡單單詞，情感反應(yīng)淡漠不協(xié)調(diào)，定向不全；個(gè)人生活完全由他人料理。

1.3 案例3：患者男性，49歲，未婚，第二次住本院，總病程近2年。因外出亂跑，行為反常五天而于2011年6月8日第二次入我院。

患者于2011年3月起病，表現(xiàn)興奮話多、夸大、沖動(dòng)傷人等，首次于2011年5月8日由民警強(qiáng)制送入本院，診斷為精神分裂癥，予以丙戊酸鈉和氟哌啶醇治療。2011.6.3做梅毒檢測示：梅毒血清：1∶32，頭顱CT示：老年腦改變，故重新診斷為：腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（麻痹性癡呆），自動(dòng)出院。2011年6月8日因行為紊亂加重、沖動(dòng)毀物再次強(qiáng)制送入本院。精神檢查有片段的言語性幻聽，思維松弛，存在夸大妄想，虛無妄想等，情感淡漠不協(xié)調(diào)，行為動(dòng)作刻板重復(fù)，夜眠差，認(rèn)知功能下降，自知力無；體檢及其他實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，診斷同前。入院后先后予奧氮平（歐蘭寧）、氟哌啶醇及丙戊酸鈉治療，以及外配藥物口服治療梅毒。目前表現(xiàn)行為怪異，姿勢動(dòng)作刻板重復(fù)，言語功能明顯減退；定向不全；個(gè)人生活自理困難，夜眠差。2012年12月梅毒血清：1∶4。

1.4 案例4：患者男性，53歲，未婚，首次住院，總病程近2年。因行為紊亂、無故吵鬧兩周于2011年4月22日首次入院。

患者于2011年4月起病，無故與他人爭吵，行為反常，送至市精神衛(wèi)生中心就診，予奧氮平治療，華山醫(yī)院做頭顱核磁共振檢查，示：腦萎縮。因紊亂癥狀加劇而首次送入我院治療。入院精神檢查主要表現(xiàn)思維松散，存在片段的被害妄想，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，智能全面減退，定向尚可，自知力無。入院體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。入院診斷：阿爾茨海默?。ɡ夏昵捌谛停?，予奧氮平（歐蘭寧）加量至20mg/d治療。數(shù)月后即表現(xiàn)認(rèn)知功能明顯衰退，無法有效言語交流，無法料理個(gè)人生活，定向明顯減退。2011.8再次到華山醫(yī)院做頭顱核磁共振，示：老年腦改變，腦白質(zhì)變性。2011年12月至市二院做梅毒檢測示梅毒血清：陽性 1∶16。重新診斷為：腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（麻痹性癡呆）。外配藥物口服治療梅毒，末次于2012年3月查梅毒血清：1∶2。目前表現(xiàn)為明顯的癡呆癥狀，言語能力明顯衰退，僅有簡單單詞自語，定向不全，個(gè)人生活需他人協(xié)助料理，行為動(dòng)作刻板。利培酮2mg/d治療。

2 體 會(huì)

2.1 麻痹性癡呆是由梅毒螺旋體侵犯腦實(shí)質(zhì)而引起的慢性腦膜腦炎，為神經(jīng)梅毒最嚴(yán)重的一種類型，可逐漸發(fā)生軀體功能減退及日益加重的認(rèn)知損害和人格衰退，最終導(dǎo)致癡呆和肢體麻痹。初次梅毒感染后到發(fā)生本病的潛伏期為10～20年，發(fā)病高峰年齡在30～50歲，男性多于女性，1%～5%的梅毒患者可能發(fā)展為麻痹性癡呆。

2.2 以上四案例均為起病年齡在50歲左右，無陽性精神疾病家族史，長期單身男性，入院時(shí)未提供冶游史及性病史，起病大多以明顯的行為紊亂，胡言亂語為主，可伴有片段的幻覺妄想癥狀，體檢及普通實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常，而頭顱CT或MRI無特異性改變，通常為“腦萎縮”，故給診斷造成極大的困擾。

2.3 四案例到目前為止未發(fā)現(xiàn)明顯的肢體麻痹，較多為行為動(dòng)作刻板重復(fù)，反應(yīng)遲緩等；其中案例一因出現(xiàn)類似癲癇樣發(fā)作后外出就診，然未能明確診斷，后出現(xiàn)左上肢偏癱，與麻痹性癡呆病程中的肢體麻痹尚無法鑒別。

2.4 梅毒作為一種主要通過性交傳播的傳染性疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，梅毒所致精神障礙也呈現(xiàn)上升的趨勢，但目前梅毒等性病檢測仍未列為精神科醫(yī)院常規(guī)檢測項(xiàng)目，無法及時(shí)提供診斷依據(jù)。四案例中患者從起病到癡呆進(jìn)展迅速，大多在一年內(nèi)即發(fā)生質(zhì)的轉(zhuǎn)變，是去專門機(jī)構(gòu)檢測梅毒的首要原因；通常性病皮膚病醫(yī)院不愿收治這類患者，對(duì)于病患的診治及康復(fù)也極為不利。

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1671-8194（2013）21-0306-02