蘇柏栓 高雅飛 王曉廷

（河南省義馬市人民醫(yī)院，472300）

膝骨性關節(jié)炎（OA）是臨床常見的關節(jié)退行性疾病，又稱骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎和增生性關節(jié)炎。骨關節(jié)炎多發(fā)于中、老年人，尤其是中、老年女性。隨著年齡增長，骨關節(jié)炎的發(fā)病率逐漸增加。流行病學調(diào)查顯示，本病患病率為9．56%，60歲以上人群可達49%。癥狀以膝痛、僵硬、腫脹、關節(jié)積液及活動障礙為主要臨床表現(xiàn)，不同程度地影響生活質(zhì)量。病因尚不明確，可能與年齡增加、遺傳、關節(jié)損傷和過度使用、肥胖、骨密度減低等因素有關。其發(fā)病與關節(jié)軟骨的破壞和修復有關。治療方法較多。我院針灸門診2011年5月開始以銀質(zhì)針為主綜合治療輕、中度OA患者230例，取得較滿意療效。

一般資料

230例均為門診患者，男125例，女105例；年齡40～80歲，平均60．5歲；雙膝158例，單膝72例。病程均在6個月以上，最長達20余年。全部病例均有不同程度的膝關節(jié)疼痛、僵硬、行走不便，屈伸受限，下蹲困難；120例伴有關節(jié)腔積液；均有不同程度的關節(jié)活動受限、關節(jié)摩擦感，X線片示膝關節(jié)有不同程度增生。

診斷標準：參照美國風濕病協(xié)會1995年修訂的膝關節(jié)OA診斷標準的臨床加放射標準[1]：①膝關節(jié)疼痛在就診的前1個月內(nèi)大多數(shù)時間疼痛≥14d。②X線片示膝關節(jié)骨端邊緣有骨贅形成。③膝關節(jié)周圍腫脹，關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎。④年齡≥40歲。⑤膝關節(jié)晨僵≤30min。⑥膝關節(jié)活動時有摩擦音。滿足①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條可診斷為膝關節(jié)OA。

治療方法

1．銀質(zhì)針松解。①選點：股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處，作出相應的針距各為1cm的8～10個進針點群。髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處下1cm部位作出相應的針距為1cm和向上開口成弧形的16～20個進針點群，做上標記。②銀質(zhì)針針具選擇：一般選用3號或4號銀質(zhì)針，銀質(zhì)針的長度選擇應使針刺入組織達適宜深度后，針身外露于皮膚12cm為宜，針身外露太長導熱不足，針尖溫度太低，達不到治療作用。針身外露太短，艾灸的熱力太高，容易灼傷皮膚。③體位及治療。患者取仰臥位，屈膝屈髖位足底平放于床面上，腳上壓沙袋，先將治療點找好，用龍膽紫做好標記，碘伏常規(guī)消毒，鋪上消毒無菌洞巾。術者戴無菌乳膠手套，用1%利多卡因逐點或片狀做皮球局麻。然后選用合適長度的銀質(zhì)針進行松解剝離。①股骨內(nèi)上髁的諸肌附著處：針對每個進針點作內(nèi)上髁中央部的直刺或斜刺和向內(nèi)上髁前下方、下方和后下方邊緣包括內(nèi)收肌結節(jié)在內(nèi)的軟組織附著處的骨膜下刺。②髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處：銀質(zhì)針沿髕骨下緣的進針點自前下方向后上方作斜刺，均以髕下脂肪墊髕尖粗面附著處為中心刺入直至粗面上緣，針尖在髕尖粗面骨面上搗刺，達“致針骨所，以上下摩骨也”。針沿髕骨下緣及兩側緣形成扇形圍刺。

針刺完畢后，針間用純棉舊布塊墊滿，不露皮膚，并達一定厚度，保護皮膚以防灼痛或灼傷。然后在每個針尾插上一紙裹艾球或2cm長的艾條一段，用注射器向每個艾條上注95%酒精使艾條半濕，然后點燃艾條。一次治療可以燒2～3壯，等艾條全部熄火后10min起針，針眼可用碘伏消毒，本次治療完畢。

2．手法治療。銀質(zhì)針治療2～4d后，可進行手法治療。方法：病人仰臥，患肢伸直，醫(yī)生拇指和其他四指張開，抓握住髕骨，用力上下（沿肢體縱軸）滑動髕骨。這樣可使關節(jié)囊、支持韌帶進一步松解。醫(yī)生一手拿住患肢踝關節(jié)上緣，令病人屈膝屈髖，另一手拇指頂住髕骨上緣，再令患肢伸直，同時拇指用力向下頂推髕骨，用力方向為直下方和斜下方。對膝關節(jié)伸屈障礙者，用過伸過屈膝關節(jié)的鎮(zhèn)定手法，在過伸過屈位置上各停留30s。治療2～5次。

3．自我調(diào)理。教會患者科學鍛煉，關節(jié)炎患者的運動原則是動作要慢，以將關節(jié)伸展到最大但不痛為度，可適當進行有氧鍛煉，比如游泳、散步、騎腳踏車、仰臥直腿抬高。反復蹲起、爬山、爬樓梯等運動只會使關節(jié)磨損更厲害。在日常生活中，骨關節(jié)炎患者應注重膝關節(jié)的保護，穿鞋要舒適，少爬樓梯，避免蹲下或者跪下取物，避免坐低的凳子、睡低的床，控制體重防止肥胖等。

觀察指標：治療前后分別觀察膝關節(jié)疼痛、晨僵、活動度等的變化，并計算病情程度的積分。①疼痛：0分：關節(jié)無疼痛，下蹲自如，行走不限；1分：偶有疼痛或不適，能下蹲，最大行走距離＞1 000m，但有限；2分：時有疼痛，下蹲困難，最大行走距離300～1000m；3分：頻頻疼痛，不能下蹲，最大行走距離＜300m。②晨僵：0分：起床后不需要活動關節(jié)即可起身行走；1分：起床后有不適感，稍活動后消失；2分：起床后有疼痛，稍活動后減輕；3分：起床后疼痛明顯，活動后不減輕。③活動受限：0分：膝關節(jié)主動屈伸范圍＞135°；1分：膝關節(jié)主動屈伸范圍110°～135°；2分：膝關節(jié)主動屈伸范圍90°～110°；3分：膝關節(jié)主動屈伸范圍＜90°。

治療結果

療效標準[2]：臨床控制：癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：癥狀消失，關節(jié)活動不受限，70%≤積分減少＜95%；有效：癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無效：癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。計算公式：（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。

結果：本組230例（388膝）患者，經(jīng)上述方法治療后，按上述標準評定，臨床控制226膝（58．25%），顯效91膝 （23．45%），有 效 56 膝 （14．43%），無 效 15 膝（3．87%）?？傆行蕿?6．13%。

討論

退行性膝骨關節(jié)炎中醫(yī)學屬“痹證”范疇?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)也?！薄端貑枴ゐ粽摗诽岢觯骸白诮钪魇嵌麢C關者也。”經(jīng)筋主束骨而利機關，即主人體百骸的連接與關節(jié)運動。關節(jié)的主要組織有關節(jié)面、關節(jié)囊和關節(jié)腔。關節(jié)的輔助結構有滑膜皺襞、韌帶、關節(jié)盂、關節(jié)盂緣等都屬于經(jīng)筋學的范疇。同樣，在關節(jié)韌帶受到被動牽拉，損傷性的肌肉收縮時，其應力點，即韌帶在骨骼的附著點，在肌肉的兩端，肌肉起止點會同時受到損傷，出現(xiàn)結筋病灶點?！鹅`樞·九針論》曰：“五勞：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，此五久勞所病也?！?/p>

膝關節(jié)為人體負重和活動量最大的關節(jié)，結構復雜，膝關節(jié)的活動和穩(wěn)定主要靠關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑囊等結構，易受急慢性損傷和風寒濕邪的侵襲。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，西醫(yī)學認為是關節(jié)骨質(zhì)和軟組織的勞損退變，局部無菌性炎癥的化學刺激引起疼痛、腫脹、屈伸受限。但當髕尖粗面脂肪墊附著處因急性損傷后或慢性勞損形成了無菌性炎癥病變時，由于該處又屬脂肪墊活動時牽拉應力的集中區(qū)，其豐富的神經(jīng)末梢受到無菌性炎癥的化學性刺激，會引起膝前下方痛或膝蓋痛，導致股四頭肌功能不全，出現(xiàn)髕骨軟骨與股骨髕面之間的非生理性摩擦和壓迫。如果疼痛經(jīng)久不愈，則在髕骨軟骨或股骨髕面會形成軟骨萎縮、軟化、壞死、龜裂、磨損、缺損等病灶區(qū)；滑膜受此非生理性牽扯的刺激也常會惹起無菌性炎癥病變。

由于膝部筋膜包裹關節(jié)，其間寬容度極小，皮下組織缺乏脂肪等，其抗寒能力差，易使關節(jié)筋膜組織受寒而攣縮，內(nèi)加“五勞”，經(jīng)筋拘攣，痹阻經(jīng)絡，不通則痛，不松則痛。治療在于溫經(jīng)散寒，除濕通痹，松筋通絡，恢復關節(jié)的運動功能。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結也?！北警煼ú捎幂^粗的仿古銀質(zhì)針準確地到達結筋病灶部位，對病灶處進行搗刺摩骨，對肌肉及筋膜肌腱附著點進行松解，松解剝離軟組織的粘連、攣縮，解除經(jīng)筋粘連而形成的“橫絡”——松解強加于經(jīng)脈上的結絡、條鎖壓迫，疏通經(jīng)絡，恢復膝關節(jié)內(nèi)外力平衡，可達到“以針代刀”的作用。艾灸可以溫經(jīng)散寒，疏通經(jīng)絡，改善局部血液循環(huán)，消除局部炎癥[3]。正如《靈樞·官針》所言：“短刺者，刺骨痹。稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”，“輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針導熱較好，針尖溫度可達41°C，可有效消除局部無菌性炎癥，改善局部微循環(huán)，增加局部血液供應，促進代謝產(chǎn)物及局部病理性致痛物質(zhì)的排泄，達到溫經(jīng)散寒，除濕通痹，松筋通絡，剝離粘連，疏通阻滯，鎮(zhèn)痙止痛的作用。中醫(yī)認為，“針所不及，灸之所宜”，然也。

[1]張乃崢．臨床風濕病學[M]．上海：上?？茖W技術出版社，1999：365．

[2]鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：349－353．

[3]宣蜇人．宣蜇人軟組織外科學[M]．上海：文匯出版社，2009．